【www.zhangdahai.com--个人简历】
摘要：目的：探讨电视胸腔镜在胸部外科手术的临床应用范围与治疗效果。方法：回顾分析2000年12月至2006年12月采用电视胸腔镜，对158例胸部疾病的患者进行手术治疗的临床资料。结果：所有患者均成功的在电视胸腔镜下完成手术，无围手术期死亡和严重并发症发生，术后临床症状明显改善，疗效满意。结论：VATS具有切口小、损伤小、术后疼痛轻、患者恢复快、住院时间短等优点，具有一定的美容效果。
关键词：电视胸腔镜手术；胸外科
中图分类号：R616 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0760－02
电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)是近十年发展起来的一项胸外科新技术，近年来电视胸腔镜手术在我国发展十分迅速，作为微创外科正广泛应用于临床。我院自2000年12月至2006年12月应用电视胸腔镜，对158例胸部疾病的患者进行了手术治疗，取得较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
158例患者中男112例，女46例，年龄16～81岁，平均37岁，全组均在电视胸腔镜下完成手术。病种及手术方式见表1。
1.2 手术方法
准备日本奥林巴斯公司生产的胸腔镜和摄显像系统及胸腔镜器械，术前准备按开胸手术进行，常规备开胸手术器械，全麻下双腔管气管插管，单肺通气。取健侧卧位，在腋中线第6或第7肋间做约15ram切口(手术完毕后，在此切口放置胸腔引流管)，少数患者选第8肋间，放入11.5mm套管穿刺器，根据其病变探查后的具体情况来选择其他两个合适操作切口进行手术，但单纯肺活检手术的患者可经胸腔镜旁空隙放入活检钳(无需加其他切口)，肺大疱患者常规加行胸膜固定术。
2 结果
全组均按术前计划进行手术，除1例经腔镜活检快速病理检查证实为胸膜恶性间皮瘤，随后开胸行左全肺切除加全胸膜剥除手术(术后3年仍存活)；7例肺外周结节病变肺楔形切除术后的2例经快速病理检查证实为原发性肺癌，则延长前胸壁操作孔至9cm的小切口行肺叶切除术；1例胸部刀伤致使下肺支气管断裂改小切口行肺叶切除外，其余均无中转开胸。无手术死亡和术后严重并发症(如肺炎、严重的肺漏气、胸内出血、大量胸腔积液、复张性肺水肿等)发生。肺大疱自发性气胸手术组，仅1例行多个肺大疱切除+胸膜摩擦粘连术后持续漏气带胸管6d，应用50％葡萄糖+凝血酶胸腔注入后，次日顺利拔管治愈出院，随访2年未见复发。恶性肿瘤并胸腔积液采用滑石粉胸膜固定术的28例患者中，16例术后有短时发热、胸痛，考虑与滑石粉产生化学性炎症反应有关，对症处理后缓解，住院时间3～14d，平均6d；带胸管1～7d，平均2d。随访1个月至3年，血气胸、良性肿瘤均无复发。恶性胸腔积液组，2例患者术后1月胸水复发，抽胸水2～3次痊愈，其余未见胸腔积液复发。
3 讨论
3.1 自发性血气胸、肺大疱本组87例，占55％。肺大疱自发性气胸手术组，仅1例行多个肺大疱切除＋胸膜摩擦粘连术后持续漏气带胸管6d，应用50％的葡萄糖+凝血酶胸腔注入后，次日顺利拔管治愈出院，随访2年未见复发，其余患者术后均恢复良好无复发，无其他并发症。笔者认为手术是治愈自发性气胸及有效预防复发的可靠手段，胸腔镜手术有其独特的优势，是首选手术方法。不同医院的医生根据各自治疗经验，选择保守治疗还是手术治疗仍有分歧，笔者选择手术治疗的适应证是：①首次发作气胸经有效的胸腔闭式引流仍持续漏气1周以上。②再次或多次发作的气胸。③一侧气胸而胸部CT提示单侧或双侧均有明确的肺大疱。④特殊职业或有野外郊游爱好的首发气胸者。⑤若合并有血胸应急诊手术。本组有3例(3.44％)合并有血胸，术中证实均为胸膜顶粘连带断裂出血致粘连带撕脱所致，手术中应用钛夹双重夹闭。对于手术中一次性切割缝合器的应用，笔者的体会是对于较大的或多个连成片的肺大疱切除时采用，而对于另外单个孤立不大的肺大疱，采用经一侧操作孔将肺大疱基底部钳夹后尽量送到对侧孔附近，腔镜下对侧操作孔圈钳送X7号丝线绕过该基底部食指完全伸入胸腔内或推结器打结，为防止脱落行双重打结，手术顺利效果良好，减少了一次性耗材的使用费用，更有利于在基层医院开展微创外科的工作。自发性气胸术后仍有5.5％的复发，其中胸膜处理是预防复发的主要措施，为减少气胸复发常采用胸膜摩擦法：术末用圈钳夹住剪成小块的电刀清洁片反复摩擦壁层胸膜，摩擦范围第五肋间以上，特别是胸顶部，以微有渗血为宜，形成局部粘连，达到减少复发目的。本组87例取得较好的近期效果，远期疗效及复发率有待进一步的随访观察。Sawada等比较开胸和经胸腔镜治疗自发性气胸的结果，认为远期疗效及复发率相当，但是腔镜具有切口小、损伤小、术后疼痛轻、患者恢复快、住院时间短的优点，具有一定的美容效果。
3.2 电视胸腔镜在恶性胸腔积液的诊断上远远优于胸水检查、胸膜经皮穿刺活检等传统检查。Marel等报道胸水细胞学检查，经皮穿刺活检或两者相加检查，阳性率分别为40％、60.8％、70.2％。本组36例患者均经胸部X线片、CT、胸水常规、胸水找脱落细胞、胸水细菌培养、胸水找结核菌等检查，痰培养和纤维支气管镜检查为阴性发现，胸膜活检不能确定原因者，而行胸腔镜下胸膜活检后能明确诊断，诊断率100％。而胸腔镜下胸腔内喷洒滑石粉则是治疗恶性胸腔积液(尤其是反复穿刺抽液不能确诊或顽固性恶性胸腔积液不能清除)的一种行之有效的方法。胸水得到理想控制，症状均得到缓解，生活质量显著提高，有效率为100％，但电视胸腔镜技术仍是一个创伤性检查治疗方法，应严格掌握适应证，才能更好地发挥其诊疗效果。
3.3 本组肺外周结节病变患者共7例，X线胸片或CT能诊断直径小于3cm的单发结节，但不能对结节性质作出明确诊断，经纤支镜支气管穿刺活检及肺穿刺活检等有创检查的阳性率也不令人满意，VATS切除肺外周结节具有明显的优点，可做到诊断、治疗1次完成。但应注意，直径小于1cm位于肺实质内的小肿瘤在术中定位比较困难，对于肺内结节病灶，手术前定位和术中寻找病灶是关键，术前应仔细阅读胸片、CT、MRI，准确定位。①术前1h尚可在CT指引下行病灶穿刺定位，并注入美蓝作标记，便于术中寻找病灶。②对突出肺组织表面的病变，在镜下观察肺表面有无凸出或凹陷。③不突出的病灶通过卵圆钳感触法或手指触摸等方法，寻找出病灶，或稍扩大切口进行二指合诊。④笔者还将常规手术安排在配有小C臂的手术间进行，必要时可借助DSA下观察进行，大大节省了手术时间。
3.4 电视胸腔镜手术治疗胸外伤性血气胸已有许多报道，该术式由于创伤小，能及早的主动进行胸内的伤情检查，及时终止出血、漏气和减少输血量，可减少开胸止血修补肺的手术创伤，对于外伤后凝固性血胸可清除血凝块，利于术后早期康复，对于血流动力学平稳的患者来说同样能达到既往开胸的近期和远期效果。但对创伤后胸片提示大量血气胸或早期出现失血性休克，临床怀疑有心脏大血管损伤者争分夺秒抢救生命时应选择紧急开胸处理，以免一味强调微创原则而贻误抢救时机。对于胸壁创伤大，已经失去腔镜美容和微创意义的也主张行常规开胸处理。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]
