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摘要：目的：对分叉交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的术后并发症进行分析研究。方法：用远端自锁肱骨顺行分叉交锁髓内钉治疗肱骨骨折32例。结果：32例全部得到随访6～18个月，3例患者发生5种并发症，1例肩关节撞击征、功能障碍，2例骨延迟愈合及骨不连，2例感染。结论：分叉交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折有较高的并发症发生率，但只要选用合适的内置物、提高手术操作技巧，就能把并发症发生率降至最低。
关键词：肱骨骨折；骨折固定术；分叉交锁髓内钉；并发症
中图分类号：R683.41
文献标识码：B
文章编号：100-2409(2007)03-0460-02
分叉交锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有许多优点，但是也出现了不少的并发症，有报道142例中发生各种不同并发症24例，占总病例数的57.1％。2002年5月以来，我院采用肱骨分叉交锁式髓内钉内固定治疗肱骨干骨折32例，现分析如下。
1 临床资料
1．1一般资料
本组32例中，男19例，女13例；年龄25～68岁，平均41岁。受伤原因：交通事故17例，跌伤15例。骨折类型：横断型15例，斜型10例，粉碎型7例。骨折部位：肱骨上段14例，中段18例。其中9例开放性骨折，2例伴有桡神经损伤。受伤后至手术时间为l～7d。
1．2手术方法
臂丛麻醉肌间沟入路，患者仰卧，患肩垫高，于肩峰外侧作一3cm长切口，钝性分开三角肌显露肱骨大结节，用骨锥在大结节与肱骨颈交界处钻孔，入髓腔后改为导针插入髓腔，不切开或在骨折端切3～5cm小口，钝性分开肌肉，不剥离或尽量不剥离骨膜，直视下手法复位骨折，使导针经过骨折线插入骨折近端髓腔，尽量不扩髓腔，选用与肱骨长度及内径相适应的髓内针沿导针打入髓腔中，尽量使针尾没入骨皮质内5mm，将骨碎片填入骨折线处，叩锤肘部使骨折端紧密不分离，用螺丝刀于髓内针近端旋入螺帽，使分叉器分叉，在分叉的同时，产生轴向加压的作用，使骨折端能紧密嵌插，骨折碎片可用钢丝环扎固定，再经近端瞄准器攻入近端锁针，取出瞄准器，缝合切口。粉碎型者7例，用超肩关节石膏固定4周。2例伴有桡神经断裂，给予吻合。
2 结 果
本组32例全部得到随访，有3例患者发生5种并发症，占总病例数的12.62％。肩关节撞击征、功能障碍1例，占3.13％；骨延迟愈合及骨不连2例，占6.25％；创口感染2例，占6.25％。同时发生2种以上并发症的2例，占6.25％，同时并发感染及发生骨不连。
3 讨 论
3．1优点
分叉交锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有许多优点，例如：①与钢板内固定相比较，不易造成桡神经损伤。在中下1／3段骨折，桡神经经常需在钢板上绕过，即使在钢板与神经之间有肌肉间隔，也在所难免，髓内针内固定可无此并发症。②交锁螺丝孔和骨折断端所引起的应力集中及遮挡效应，与加压钢板内固定相比要小得多，基本可不加以考虑。③切口小，骨膜剥离少，对血供影响少。④扩大了髓内钉的使用范围，可用于延迟愈合、畸形愈合、不愈合以及病理性骨折，良性肿瘤切除后、骨折后有大量骨缺损的大块植骨。⑤手术创伤小，手术时间明显缩短。
3．2并发症及预防
3．2．1肩峰下撞击症、肩关节炎、肩关节功能障碍 原因：①肩峰下撞击症是肱骨髓内钉固定时最常见的并发症，其最主要的原因是髓内钉的尾端没有很好地包埋在大结节内，突出的钉尾与肩峰碰撞导致肩关节疼痛和活动受限，只有取出髓内钉才能解决。②交锁髓内钉插钉部位通常选择在大结节内侧，骨锥在钻洞时须穿透冈上肌肌腱及滑膜囊，损伤是明显存在的，很容易发生冈上肌炎及滑膜囊炎。顺行髓内钉对肩袖的损伤及髓内钉尾端及近端锁钉突出是肩部疼痛的主要原因。预防：术中尽量减少对肩袖的损伤，特别是肩峰切口处勿损伤肱二头肌长头腱，采用前外侧入路可直接显露冈上肌附着点，可纵行切开利于手术完毕时修复。肩袖损伤时需修补肩袖，髓内钉埋入骨内5mm，术后早期主动或被动活动肩肘关节，以减轻或消除插钉对肩肘关节功能的影响，是关节功能恢复的关键。
3．2．2 骨不连 原因：①肱骨干的解剖因素是其不愈合的基础，肱骨干的主要滋养动脉大多数只有1支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1／3交界处或中点附近的前内侧进入骨内，并在骨皮质内下行，发出分支，因此肱骨干中段骨折，尤其是中下1／3交界处的骨折易导致滋养动脉损伤。该滋养动脉的损伤直接影响骨折断端的血运，易于导致延迟愈合或不愈合。预防：尽量闭合打钉，避免过多剥离骨膜影响血运；尽量不扩髓，因扩髓会破坏骨内膜的血供，上肢亦不同于下肢不必通过扩髓来增加髓内钉与骨的接触来增加固定的牢靠。②骨折端分离。较大的骨缺损将使成骨细胞难以越过骨折间隙，骨痂形成困难，也将极大地增加内固定材料的应力，造成骨折延迟愈合或骨不连；髓内钉顺行打入时远端对抗阻力不足，且顺行打入时，如果选择较长的髓内钉，有可能顶住肱骨远端的狭小髓腔，最终打入时导致骨折端的分离。预防：①根据健侧肱骨干x线片的长度和直径挑选适当的髓内钉，髓内针长度要合适，避免术中骨折端分离。②用自锁钉固定时，插入锁钉要注意方向，使两个分叉插入内外髁方向，增加固定的稳定性。自锁钉没有加压作用，近端锁钉固定前应纵向叩击肘部，使骨折端紧密。③扩髓时产热导致的骨坏死可增加术后骨不连的发生率。因此扩髓时可采用限制性扩髓的方法，即扩髓时要避免破坏骨内壁。④局部软组织创伤重，破坏周围血运，影响骨的愈合。⑤创口感染。
3．2．3感染 本组2例，1例对侧前臂挫裂伤口感染血行性传播引起肱骨感染，经置管冲冼换药，创口愈合，但发生骨不连、肩关节活动受限。1例为肱骨开放性骨折后感染，因患者没有同意继续治疗，发展为骨髓炎，经过拆除髓内针冲洗抗炎治疗，控制感染后植骨钢板内固定治疗后骨折愈合。防治：对开放骨折应清创彻底，内固定时应严格掌握适应证。其他部位有感染，应该控制感染后再行内固定，以免血行性转播感染。一旦发生感染，除了应用大剂量的广谱抗生素、支持治疗外，更重要的是清除异物和坏死组织、充分引流、局部灌流分叉交锁髓内钉是治疗肱骨干骨折有效方法之一，其并发症发生率较高，但只要选用合适的内置物、提高手术操作技巧，就可把并发症发生率降至最低。
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]
