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由于剖宫产率的不断上升,由剖宫产所致的失误危及母婴的报道不为少数,为引起产科工作者的警惕,提高产科质量,笔者把在剖宫产中常见的失误及预防措施总结如下。 1 首先严格掌握剖宫产术指征,降低剖宫产率
剖宫产术是从19世纪末开始运用到临床上来,目前剖宫产已成为处理高危妊娠的一种方法[1]。目前重度妊娠高血压疾病、心脏病、肝脏疾病等已成为剖宫产的独立指征[2],因此显著降低了这些高危妊娠的产妇死亡率,相对危险性也降低。但目前剖宫产指征已远远超过单纯性医学指征的范围,社会经济文化背景和医生的行医模式影响着分娩方式的合理选择,使剖宫产率呈逐年上升趋势。剖宫产率的升高,在一定程度上标志着医疗技术的进步和文化素质的提高,作为高危妊娠重的处理手段之一,剖宫产确实发挥了很大作用。国内外的临床资料表明,在一定范围内,剖宫产率的提高,降低了围生儿的死亡率[2],同时也挽救了许多危重孕妇的生命,此外还可减少阴道壁膨出和子宫脱垂等疾病。然而,过高的剖宫产率(剖宫产率超过30%时)相对危险度有回升,不但不能进一步的降低围生儿的死亡率,反而使新生儿呼吸系统并发症的发病率增高[3],而且手术带来的并发症的几率亦会升高。所以合理选择剖宫产指征,同时在一定范围内限制剖宫产率的上升,即可降低高危孕妇和围生儿的死亡率,又能避免和降低因剖宫产带来的并发症。
2 避免因子宫切口位置不当造成剖宫产术后晚期出血
子宫切口过高或过低,均为影响切口愈合的不利因素。选择性剖宫产,有时下段形成不好,尤其初产臀位,下段很窄,容易造成子宫下段切口过高,切口相当于子宫下段上端水平,当胎儿娩出后,切口上缘缩窄变厚,而切口下缘为子宫下段,收缩及缩复作用差,下缘切口薄且拉长,造成切口上下缘厚薄相差很大,很难按解剖层次对齐,由于创面接触不良,影响伤口愈合过程,造成伤口愈合不佳而裂开出血。而宫口开全后胎头深固定时剖宫产,容易造成切口过低,切口相当于子宫下段下端水平,胎儿娩出后,切口下缘接近宫颈部,越接近宫颈部愈合能力愈差,此处只有10%的肌组织,90%为结缔组织,局部血液供应不良,组织愈合能力差,导致切口不愈合。
施再次剖宫产术时,如未避开厚的子宫瘢痕,由于原瘢痕组织增生,弹性差,有时很薄,易向两侧撕裂,缝合时对合差,为止血缝合过密,造成局部缺血坏死,引起伤口裂开出血。剖宫产术切口过高与过低,对合差都不利于切口愈合,可能会使切口感染、裂开,造成晚期产后出血。故一般情况,子宫下段横切口应距上下段交界处不应小于2 cm。再次剖宫产切口应尽量在第一次切口的上方为宜[4]。
3 避免剖宫产术中子宫切口撕裂造成的出血
子宫下段横切口的撕裂与手术技巧有更大的关系。在晚期妊娠子宫常处于右旋状态,因此,右侧子宫动脉、静脉更向前而接近腹中线,右侧子宫动脉、静脉则隐藏于下腹部的侧后方,经验不足的术者往往忽略了这一点,自以为在子宫下段正中部切开肌层,实际上已偏离了真正的子宫下段中线,而是子宫下段的左侧部。因此,如果两侧对等距离切开,则常常容易误伤左侧子宫动脉、静脉丛导致大出血。而过多过密的缝合止血,容易发生子宫下段横切口左侧晚期出血。撕裂的另一个原因是子宫下段横切口太小,外科手术的基本原则之一是手术切口要够大,有的产科医生认为切口小些好,可出血少容易缝合,但切口过小,尤其分娩期剖宫产,子宫下段已很薄,产瘤较大且产瘤嵌入骨盆较深时,娩出胎头过快,也可以T形撕裂,有时可深达穹窿、阴道,由于撕裂深、创面不整齐及解剖上的不熟悉,会出现修补时对合困难,甚至把宫颈误认为撕裂面而进行缝合。为避免纵形撕裂,遇胎头或产瘤过低,在切开子宫下段之前,由台下人员带消毒手套将儿头尽量上推,如遇胎儿前不均倾时,子宫下段切口下暴露的是胎肩或胎颈,术者应将胎肩往宫体方向推,使前顶骨退出盆腔,再娩出胎头。另一种方法是选择子宫下段纵切口,估计胎头娩出困难,可向宫体部延长切口,避免切口向下撕裂,另外避免用力取胎头引起切口撕裂。手术时需要耐心,动作不可过急过猛,以免损伤胎头及子宫切口。子宫切口向两侧横形撕裂时易造成子宫血管损伤,导致大出血或宫旁血肿形成。为避免剖宫产横形撕裂伤造成的出血:(1)要正确估计胎儿大小,勿盲目扩大切口;(2)剪开膀胱反折约10～12 cm,两侧达园韧带内侧2 cm左右,这样在撕开下段切口时,腹膜反折能起固定作用,避免撕裂过大;(3)娩出胎头前将胎头转至枕前位,如转正抬头位置有困难时,亦可将手深入宫腔,转动胎肩,使胎头易于转正,然后压迫宫底,使胎儿枕骨出切口上缘,再娩出胎头。总之手术时需要耐心,动作不可过急过猛,以免损伤胎头及子宫切口。
4 避免因胎盘因素所致术中出血
手术切口应避开胎盘。术前B超确定胎盘在子宫的位置,前置胎盘:原则上应避免切断胎盘,后壁向前超越宫口的前置胎盘,应在子宫前壁胎盘上界附近作子宫下段横切口,准备推开胎盘边缘,破膜,取胎儿。如胎盘位于子宫下段前壁右侧,可从左侧横切开子宫下段,位于右侧,则从左侧横切开子宫下段,先暴露胎膜,继而分离胎盘向对侧延长切口,破膜取胎儿。如胎盘占据整个下段前壁,应考虑宫体剖宫产。不过前壁的前置胎盘,剖宫产术式的选择尚有争议[5]。如弥漫膜样胎盘,胎盘不但占据了整个下段前壁,而且占据了大部分宫体,此时就是采取宫体剖宫产也避免不了切开胎盘时,采取胎盘开窗。如取子宫下段横切口,因这类胎盘过薄,只能边迅速切开胎盘边迅速破膜娩出胎儿。胎儿娩出后,把脐带血尽力挤向胎儿,避免胎儿失血性休克。中央性前置胎盘者,切开子宫肌层后,将手伸入切口绕过胎盘找到其上缘,向下索拉胎盘边缘,将胎膜暴露于切口。虽然,当时出血稍多,但以母体为主,不切断胎盘不会造成新生儿失血。正常情况下的胎盘,在胎儿娩出后,不能急于硬拽拉胎盘,强使胎盘剥离,会激惹子宫不收缩,胎盘剥离面血窦开放可致大出血。一定要待子宫收缩胎盘自然剥离后在取出。可在胎儿娩出后立即于宫体注射缩宫素20～30U促使子宫收缩。当胎盘粘连时,可行人工剥离胎盘,如感胎盘与子宫粘连紧密,分离困难时,应改变方向,从另一侧剥离。以免误伤子宫肌层,亦有见因剥离胎盘而误将肌层游离一片。无经验的术者会误认为子宫纵隔,此时子宫损伤部位会有多量出血,应立即将游离的组织剪开或切除,如已切除时,为止血用微乔线将创面对合间断缝合[6]。
5 避免医源性胎儿娩出困难
在临床工作中医源性所致的娩出胎儿困难并非少见。有以下情况:(1)施术者术前对胎儿所取的位置心中无数,缺乏妥善的胎儿娩出计划,致使术中遇到特殊情况时不知所措;(2)术者经验不足,选择取出胎儿的方法不当,如极度高浮的胎头,没有选择剖宫产产钳出胎头,而是反复手取胎头,失败后才选择剖宫产产钳;(3)娩出胎头的手法缺乏科学性,使胎头本不应该出现困难的病例,胎头反复在术者手中滑脱,甚至将原来屈曲很好的抬头变为极度反屈而横卧于子宫切口下,以至难以娩出;(4)术者与助手配合不协调,如深定的胎头,术者于娩胎头时,助手在宫底加推力过早,或胎头浮动,术者未向外取胎头时助手在宫底加推力太迟,均不利剖宫产术中娩出胎儿;(5)胎头深定时,将其胎足牵出子宫切口外时,应向外上方牵引,绝对不许向胎儿端加水平牵引力,因此种牵引力可加重胎头向盆腔的嵌入;(6)对臀位,将胎足牵出子宫切口时,同样也应避免向头端加水平牵引力。因此种牵引力可使胎头扎入宫底,不易牵出,导致人为牵引胎儿困难。应将胎足向斜上方牵引,并尽量将胎儿呈俯卧式牵出,以避免胎头仰伸造成出头困难。
6 剖宫产术后子宫收缩的观察
剖宫产术后并非一切都结束,回病房后宫底高低的观察,血压、脉搏、尿量的观察,必要时可用B超观察宫内积血情况,宫腔积血、阴道积血都会造成术后继发性出血。隐匿性出血多为子宫收缩不良。术后观察不仔细,最后可形成不可逆休克,不得不再次进腹施子宫切除术。
剖宫产失误多见于经验不足的医生,手术遇到特殊情况,不能随时应变,而导致失误,造成产妇及婴儿的损伤。手术前应有充分的估计,例如巨大儿、胎头高浮、前置胎盘等等,都可能在手术中遇到困难,要考虑到手术医生能否应付可能的难题,如不能,则应在有经验医生的指导下进行手术,以避免术中失误。
参 考 文 献
[1] 朱丽萍,等.上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析.中华妇产科杂志2000,3(35):153.
[2] 谭惠民,陈拉妮,等.剖宫产率升高的原因及指征的变迁.实用医学杂志,2000,16(8):653.
[3] 傅莉,崔满军,陈军.影响剖宫产与剖宫产指征的因素.中国实用妇产科与产科杂志,2003,19(7):405.
[4] 杨坤.临床妇产科速查手册.天津科技翻译出版公司,2000:10.
[5] 范玲,黄醒华.剖宫产相关问题:再论剖宫产术式的选择.中国实用妇科与产科杂志,2008,10(10):742.
[6] 戴仲英.如何避免剖宫产手术中的一些错误.实用妇产科杂志,2003,11(19):375.
