【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
文章编号：1009-5519（2008）23-3593-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 主动脉夹层分离是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，发病多在60～70岁年龄组[1]，但老年患者由于其合并多种疾患，而使病情复杂且不典型，死亡率较高。主动脉夹层分离的患者70％～90％伴有血压升高，以低血压表现者罕见[2]，2002年1月~2007年4月，我科收治7例主动脉夹层分离患者，其中老年患者4例，有3例血压偏低，住院期间采用内科保守治疗，现将临床观察和护理报道如下。
1 临床资料
本组4例，其中男3例，女1例，年龄71~86岁，1例有高血压病史，1例有冠心病史，3例血压偏低患者发作时血压均未见明显增高。有胸闷、气促等心功不全症状2例，上腹疼痛1例。3例均有相应器官损害，其中心脏扩大1例，合并缺血性心脏病1例，肾功能不全1例。按Debakey氏分类，4例中I型（起始于升主动脉并延伸至降主动脉）2例，II型（仅局限于升主动脉）2例。监测血压升高1例，另3例血压正常或偏低。患者心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白等排除急性心肌梗死，经超声心动图、主动脉MRI确诊为主动脉夹层分离，3例治疗采用内科保守治疗，病情稳定后出院，1例8个月后死亡，1例转血管外科手术治疗，至今健在。
2 护理体会
2.1 心理护理：本病发病一般均为突发起病，多伴有疼痛，尤其是胸痛，若为II型有时会出现喉部、颈部和背部等疼痛，患者有恐惧心理，镇静治疗成为基础，而本组患者均为老年，对疼痛敏感性较差，仅1例主诉为上腹不适及隐痛。另因老年患者伴有多种其他心血管疾病，患者出现血压偏低，反应较差，了解病情诊断后有焦虑、恐惧情绪，严密监测和要求患者绝对卧床。不良的心理状态不利于病情控制。我们除了按医嘱处理外，加强对生命体征的监护和床边巡视，予患者细心体贴的生活护理。患者有焦虑和郁闷情绪时，给予心理疏导，在使用硝酸酯类扩血管制剂治疗造成头痛头胀时，应主动向患者解释药理功效，讲述疾患临床治疗的良好前景，并及时与家属联系，指导家属陪伴，分散患者注意力，使患者心态保持平静，增强应对疾患的信心。
2.2 血压监测：70％～90％的主动脉夹层分离患者伴有血压升高，血压升高是主动脉夹层分离发生的主要原因之一，有效降压可以控制病情恶化，也是治疗成功的关键。血压升得越高主动脉分离病情也会更加严重，有可能引起主动脉破裂，因此治疗中采用硝普钠、硝酸甘油等降压，但必须严密观察血压变化，不能过低而影响脏器的灌注，尤其在使用硝普钠的患者更加要严密观察生命体征。在老年尤其高龄患者往往由于合并其他心脏疾患而心功能潜在受损[3]，本组2例老年患者发生II型主动脉夹层分离而表现为出现血压偏低，这时利尿、扩血管的内科保守治疗手段可能导致血压过低而使病情复杂，因此对血压监测非常重要。本组病例中有1例患者因合并缺血性心脏病出现严重心衰，在静脉用硝酸甘油过程中血压一度低于80/50 mmHg，患者感无力、头昏，尿量减少，经过严格掌握滴速（采用静脉微泵泵入，滴速控制在40～60 ml/h），严密观察血压和症状，持续血压监护将血压维持在90～100/50~60 mmHg，心率在80~90 bpm，使患者尿量增加，心衰症状也得到改善，并且有效中止了主动脉夹层的继续分离。
2．3 一般护理：患者绝对卧床休息至少4周，期间的任何自主活动均可增加心脏和大血管负担，使动脉内压力增高，患者病情加重。尽管本组为老年患者，血压水平并非明显增高，但患者本身存在基础疾患包括冠心病、高血压或者慢性支气管炎等，主动脉夹层发生时心脏负荷仍然可能加重病情。患者卧床休息，减少探视，被动翻身，避免用力拍背，以免对主动脉震动而造成其他意外。老年患者肌肉松弛萎缩，对骨突部位皮肤应进行必要护理以防褥疮发生，同时对卧床患者的四肢肌肉进行轻柔按摩，减轻长期卧床疲劳感，增进患者局部血液循环。饮食要以低脂低盐，少量多餐摄入必要的能量。饮食中应含有足量纤维促进肠道蠕动。保持大便通畅，老年患者往往本身伴有大便干燥，而主动脉夹层分离患者需要卧床，进食减少导致肠蠕动减弱，水分吸收多致使大便更加秘结，大便干燥和排便用力屏气会造成主动脉破裂，因此主动询问患者的大便情况，往往通便药是必要的，大便干燥时主要采用灌肠或开塞露塞肛。
2.4 健康指导：本组老年患者进行内科保守治疗，做好疾病的宣教很重要。主动脉夹层分离是一种少见而严重的心血管急症，急性期一般首选内科治疗，严密监测血压心率，予以高流量吸氧。急性期后根据分型药物治疗效果、病情进展再考虑外科治疗。老年患者外科治疗风险较大，采取保守治疗时间较长，病情稳定后不能放松观察护理，指导患者如何防治病情加重，了解主动脉夹层的知识和影响因素，患者能够最大限度地在出院后安全顺利长期生活。
参考文献：
[1] Aner J，Berent R Aortic diseection:incidence nature history and im-pact of surgery[J].J clin cardiol，2000，3:151.
[2] 董平栓.主动脉夹层诊治的研究进展[J].医学综述，2005，11（3）:229.
[3] Spittell PC， Clinical feature and differential dianosis of aortic dis-section :experience with 236 cases[J].Maya clin pro 1993，18:642.
收稿日期：2008-07-03
