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【关键词】冠心病搭桥术后；监护 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-07-0067-02
冠状动脉粥样硬化性心脏病系指由各种原因造成的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全闭塞，使冠状血流不同程度地减少，心肌血氧供应与需求失衡而导致的心脏病。冠状动脉的暂时性病变不需要外科治疗，但其导致的心肌梗死并发症如室壁瘤则需手术治疗。心脏外科手术是一个复杂的过程，常在全麻下或全麻、低温、体外循环下进行。有些患者术前心功能较差或者畸形严重，手术复杂，使患者的生理功能受到严重干扰，对内环境影响较大。心脏手术后期和术毕护送患者时的监护与处理是心脏手术围术期监护的重要环节。我院突破南疆心脏外科的空白，自2003年开始至今开展了心外科各类手术，共176例，其中冠心病搭桥14例（停跳8例，无停跳6例），先心病房室间隔缺损130例，先心病动脉导管未闭14例，风湿性心脏病换瓣术28例（其中单换瓣22例，双换瓣6例）心房黏液瘤3例，平均年龄20 岁，治愈率98%，死亡率0.03%。现将例冠心病搭桥术后患者的的监护治疗体会简述如下。
1 临床资料
冠心病搭桥14例（停跳6例，无停跳8例），其年龄，性别，心功能分级，平均监护天数等。
2 手术适应证和禁忌证
2.1 适应证
（1）严重心绞痛：严重心绞痛药物治疗无效，影响生活质量，造影证实有1支或1支以上冠脉狭窄＞70%，其远端通畅者，应做搭桥术［3］。
（2）稳定性心绞痛：虽然药物治疗，可患者仍有不能忍受的心绞痛，左主干病变≥50%,左前降支及左回旋支近端狭窄≥50%，或三支病变者，应手术治疗。
（3）不稳定型心绞痛：心绞痛发作频繁，发作持续15～20分钟以上，静息时发作，心电图有一过性ST-T改变，但无Q波，冠脉造影证实有一支或一支以上明显狭窄者，应及时手术。
（4）无或轻微心绞痛患者：造影发现左主干狭窄≥50%,左前降支重度狭窄≥90%，运动耐量减低，应进行手术治疗。
（5）急性心肌梗塞：急性心肌梗死如并发心源性休克，可6 h内急诊手术。
（6）心肌梗死并发症。
（7）室壁瘤：手术前行左室及冠状动脉造影，如有冠脉狭窄可同期行室壁瘤切除及搭桥。
（8）室间隔穿孔：穿孔大，病情迅速恶化，应植入IABP后立即手术。
（9）二尖瓣返流：中度以上返流，可考虑成形或换瓣，乳头肌断裂应急诊手术。
2.2 手术禁忌证
绝对禁忌证：年龄偏大和衰老，患有致命性疾病如恶性肿瘤，其他系统疾病如肺气肿。
相对禁忌证：①高龄患者（70~80岁），身体一般状态好仍可考虑手术。②肾功能不全，但有条件行血液透析者可行手术。③广泛弥漫性狭窄，仍可进行多处内膜剥脱后搭桥。④高危因素患者，如难以控制的高血压、消化道疾病、脑中、情绪不稳，权衡利害后仍可考虑手术。
3 术后监护治疗
冠心病术后的正确处理是患者术后顺利恢复和降低术后病死率的重要环节。术后保持氧供需平衡、水与电解质及酸碱平衡是冠心病患者术后处理应遵循的原则，也是患者能否平顺恢复的关键［5］。
3.1 常规监护 包括患者入ICU前的准备工作以及搬动患者时的平稳过渡，严格的交接班制度，及严密观察其生命体征［1］。
3.2 呼吸系统的监护 术后早期需要呼吸机辅助，辅助时间一般为16 h左右，有以下情况者需考虑延长呼吸机辅助时间：①体外循环后肺储备不足；②围术期呼吸系统感染；③心功能不全。呼吸系统监测包括：查血气，每日一次胸片，严格掌握使用呼吸机的适应证以及适当的辅助方式，根据血气结果及时调整各项指标［1］。
呼吸系统的监测包括：查血气，认真记录各项呼吸指标和数据，每日一次胸片。严格掌握使用呼吸机的适应症以及适当的辅助方式，根据血气结果及时调整各项指标。停机后要加强肺和呼吸道的护理，协助患者咳嗽，帮助患者顺利渡过停呼吸机后的短期不适应［5］。
3.3 其他监测项目
（1）心电图：连续监测心率、心律，注意有无心肌缺血征象［4］。
（2）动脉压：通过动脉穿刺，连续监测动脉压力，并抽动脉血做血气分析［4］。
（3）尿量：每小时总结一次尿量，根据尿量补钾［4］。
（4）中心静脉压：每30～60分钟监测1次，根据变化，了解右心功能和循环血量情况［4］。
（5）体温：患者清醒前测量肛温，患者早期体温低，末梢循环差，要注意保暖。清醒后测腋温或口温［4］。
（6）胸腔闭式引流管：保持其通畅，并且每小时记录引流量，如引流量多，应及时处理，24 h内无血性引流液可考虑拔除［4］。
3.4 检查项目 包括胸部X线片、血气分析、血常规、血电解质、心肌酶化验［4］。
4 用药
（1）静脉补液：根据动脉压、心率、中心静脉压、尿量、胸液引流量决定输液量。根据血红蛋白含量、红细胞压积及胸液引流量决定输血量［2］。
（2）抗菌素：术后常规应用抗生素3～5 d，预防感染［2］。
（3）扩管药：硝酸甘油0.5～1.0μg/kg•min，持续泵入。血管活性药按每公斤体重适当泵入。如硝酸甘油效果不佳者，应用硝普钠［5］。
（4）镇静止痛药：使患者保持绝对安静，吗啡每次10~20 mg或每次安定10 mg静脉注射，可重复应用［2］。
（5）抗凝剂：术后早期不常规应用，当用IABP、内膜剥脱或怀疑吻合口狭窄者，应用肝素静注0.5mg/kg，每4~6 h1次，术后第1天拔气管插管后口服阿司匹林50mg，每日1次，潘生丁50mg，每日3次［2］。
（6）术后血压高用硝酸甘油效果不佳者，应用硝普钠；术后血压较低、低心排患者，应用正性肌力药物［2］。
5 术后并发症
低心排综合征;出血;血压不稳;心肌梗死。
6 讨论
把患者接入CCU后，医护人员齐心协力，迅速、平稳地将患者抬至病床上，注意保护好各种管道以免脱落。将气管插管立即接上呼吸机，用预先调好的各项参数控制呼吸；连接好动脉测压装置和心电监护仪；连接好生压药、血管扩张药的管道，用微量泵者调整好速度。检查输血、输液管道通畅情况［1］。履行详细的交接班制度，麻醉师应向病房值班医师和护士交班，其主要内容是：①麻醉方法、术中用药，特别是氯化钾、洋地黄等药物用量；②手术名称和失血量；③目前血压、呼吸、神志、体温等情况；④鱼精蛋白用量和ACT值；⑤输血、输液种类和总量；⑥各项监测导管通畅，功能良好；⑦应用升压药和血管扩张药的浓度、滴速和用量；⑧术中患者的特殊情况和处理方法及监护的要点；⑨气管插管型号和插管深度；⑩心肌阻断时间、转机时间、转机后血钾及尿量。其他还有患者的X线片、病历等物品的交班。
参考文献
［1］ 赵中海,梁济生,王东.重症患者监护治疗手册［M］.山东科学技术出版社,1997:412.
［2］ 徐宏耀,吴信.心脏外科围术期处理［J］.河南医科大出版社,1995,8:2212.
［3］ 姜大升.实用胸心外科治疗［M］.山东科学技术出版社,1996:104.
［4］ 朱晓东.先天性心脏病外科学［M］.北京：人民卫生出版社,1996(12):56.
［5］ 徐宏耀,吴信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社,2007(2):133.
