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[摘要]目的:探讨经阴道分娩的产妇改良会阴麻醉方法的临床应用效果。方法:将200例经阴道分娩行会阴切开术,无妊娠合并症的产妇随机分为两组各100例。会阴切开时先注射少量2%盐酸利多卡因后按摩切口位置,缝合时应用2%盐酸利多卡因局部浸润和湿敷处理者为观察组,对照组采用传统方法在会阴切开时将2%利多卡因稀释成0.5%行浸润麻醉,缝合时予盐酸哌替定100mg静脉推注。产后护理和治疗均相同。比较两组产妇会阴麻醉镇痛效果、与助产士的配合、不良反应、切口出血量、缝合时间、肿胀和愈合情况。结果:改良组镇痛效果优于对照组(P0.05)。结论:改良局部浸润麻醉方法符合产妇生理需求,且操作简便没有不良反应。临床应用效果明显优于传统局部浸润麻醉方法及产后应用中枢镇痛药带来的不良反应。
[关键词]盐酸利多卡因;分次注射;按摩;湿敷;麻醉
[中图分类号]R719
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0004-02
随着初产妇比例的不断增多以及胎儿体重的增加,为了避免发生并发症,减少母婴不必要的损伤,会阴切开术在各地呈不断上升趋势。产科会阴切开的麻醉方法,国内传统上多采用左侧阴部神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉[1]。以减轻产妇在会阴切开缝合时的疼痛。在临床助产工作中,我院对阴道分娩的产妇会阴切开麻醉方法实施改良,即会阴切开时先注射少量2%盐酸利多卡因于切口部位后按摩注射部位,缝合时应用2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉和湿敷处理。观察组的麻醉方法能很好的减轻会阴切开痛、缝合痛,并能减轻组织肿胀、损伤、出血,易缝合及愈合,无感染,且操作简便,易于掌握应用。现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:随机抽取2007年8月至2009年3月在我院经阴道分娩已行会阴切开麻醉的产妇200例,其中100例为观察组,会阴切开时先注射少量盐酸利多卡因后按摩注射部位,缝合时应用2%利多卡因局部浸润麻醉和湿敷处理。另100例为对照组,采用传统方法在会阴切开时2%利多卡因稀释成0.5%行浸润麻醉用行局部浸润麻醉,缝合时予盐酸哌替定100mg静脉推注。两组产妇均无妊娠合并症,且年龄、胎次、孕周及新生儿体重无显著性差异。
1.2 方法
1.2.1 观察组:产妇宫口开全后上产床,取膀胱截石位,严格消毒,助产士洗手上台铺开产包,将准备好的0.2%盐酸利多卡因5～10ml吸入注射器待用。在胎头拨露后,助产士左手食中二指伸入阴道和胎先露之间,拇指在外,三指相对按摩。自会阴后联合中线向左侧45°方向部位,长度4～5cm,注射约2～3ml 2%盐酸利多卡因,然后均匀柔和反复地对捏按摩,同时配合阴道扩张术。当感觉或看到按摩的部位变薄,估计再有1～2次宫缩胎儿即可娩出时,将阴道内的食中二指分开,撑起左侧阴道壁引导剪刀方向保证不伤及胎头,右手持剪刀在宫缩时1次剪开会阴,剪开部位为注射部位。待分娩结束,沿切口两侧的内缘向皮下组织及肌肉注射2%利多卡因约3～4ml作浸润麻醉,并将剩余的利多卡因注射至纱布上湿敷切口及阴道裂口。常规缝合会阴切口及阴道裂口,缝合过程中遇疼痛明显时,可再次予湿敷。
1.2.2 对照组:对照组采用传统方法在会阴切开时予2%盐酸利多卡因5～10ml稀释成0.5%行一次注射浸润麻醉,缝合时予盐酸哌替定100mg静脉推注。会阴切开和缝合方法同改良组。
1.3 观察项目及评定标准
1.3.1 观察项目:会阴麻醉镇痛效果,缝合时产妇与助产士配合的效果、切口出血量,缝合时间以及肿胀、愈合情况、产后不良反应。
1.3.2 麻醉镇痛的评定标准:会阴麻醉镇痛效果分3级,即1级、2级、3级。1级:触摸或缝合伤口时,表情自如,无疼痛反应;2级:触摸或缝合伤口时,产妇诉轻微疼痛或轻度牵拉不适感;3级:触摸或缝合伤口时,产妇明显疼痛或呻吟,肢体不自主扭动。
1.3.3 切口出血量的计算标准:采用称重法,切开的伤口用纱布压迫止血,直至伤口缝合完毕,将所有纱布称重后减去纱布自重,所得重量按血液比重1.05换算成毫升数。
1.3.4 切口肿胀测量标准:以产后24h用软尺测量切口皮肤,高于健侧皮肤1cm以上,肿胀范围在切口周围2cm以内为标准[2]。
1.4 统计学方法:将资料录入并建立数据库,运用SPSS10.0软件进行统计分析。
2 结果
会阴切开时先注射少量2%盐酸利多卡因后按摩切口部位,会阴切开时能达到无痛或略痛的效果,且切口出血少。应用利多卡因局部浸润和湿敷处理后,产妇在缝合中疼痛感不明显,在缝合时能积极配合术者,暴露切口清楚,缝合时间明显缩短,产后会阴肿胀不明显,术后恢复时间较快,产后没有不良反应。产妇活动自如,有利于母婴同室,母乳喂养的开展。
2.1 两组会阴麻醉镇痛效果比较,见表1。
由表1可见,观察组与对照组的镇痛效果有显著性差异,改良组的镇痛效果明显优于对照组。
2.2 两组产妇缝合时与助产士之配合效果比较,见表2。
由表2可见观察组组产妇缝合时与助产士之配合效果明显高于对照组。
2.3 两组产妇产后不良反应的比较,见表3。
由表3可见观察组产妇产后的不良反应明显低于对照组。
2.4 两组产妇会阴切口出血量,切口缝合时间比较,见表4。
表4显示观察组切口出血量明显少于对照组,两组比较P0.05,无显著性差异。
3 讨论
3.1 会阴麻醉镇痛的意义:会阴阴部神经阻滞麻醉,可减轻分娩过程中由于产道和盆底扩张及外阴手术所致的疼痛,使会阴阴道松弛,缩短第二产程[1]。随着家庭式分娩,导乐分娩,无痛分娩等模式的开展,许多产妇愿意接受阴道分娩,但分娩过程中的会阴切开痛,切口缝合痛等,有时候仍被体验为不可忍受的,常表现为中枢神经较低部位的防御和逃避性反射活动,同时可伴有强烈情绪反应[3]。为了减轻甚至消除这种疼痛,会阴麻醉就成为造福于广大孕妇,减轻其疼痛的一种止痛方法。我科对经阴道分娩的产妇会阴切开前先注射少量利多卡因后按摩使药物扩散镇痛,缝合时应用2%利多卡因局部浸润麻醉和湿敷处理,能很好的减轻产妇痛苦,对母婴影响少,易于给药,起效快,副作用少,作用可靠。是会阴切开缝合时较理想的麻醉镇痛方法。
3.2 按摩镇痛机理及利多卡因的药理作用
3.2.1 按摩镇痛的机理:按摩减轻疼痛的机理是由于按摩刺激穴位,使局部痛觉神经暂时处于麻木状态而达到侧切时无痛或略痛的效果[4]。穴位刺激能激发体内痛觉调节系统,控制疼痛的感觉和情绪反应,使痛阈提高而达到镇痛效果[5]。
3.2.2 利多卡因的药理作用:盐酸利多卡因是一种酰胺类麻醉药,浸润性较强,对局部血管扩张作用不明显,也不影响子宫收缩[6、7],可与神经细胞膜钠通道轴浆内侧受体相互作用,阻断钠离子内流,可逆性阻滞神经纤维的冲动传导,具有作用快、弥散广、穿透力强、无明显扩张血管作用。血药浓度较低时可镇痛,提高痛阈。该药麻醉强度大,经侧切口浸润麻醉和湿敷,起效快,维持时间长,可维持2h,安全范围较大,变态反应发生率低,能防止细胞肿胀,同时显著减少细胞内钙离子浓度上升,减轻钾离子和镁离子的外流[8],是产科麻醉常用药物。
3.3 会阴麻醉效果分析:本组资料显示,改良组在切口出血量,缝合时间,肿胀明显低于对照组(P0.05)。会阴侧切术,由解剖可知,切断的肌肉有球海绵体肌,会阴浅、深横肌,部分伤及肛提肌。由于切面组织厚,切口血管丰富。通过按摩后使局部组织薄而柔软变松弛,减少组织损伤,同时使局部的毛细血管收缩而明显减少切口出血[4]。改良组局部肿胀不明显,切口局部组织薄而清楚,易将切口组织恢复原有解剖位置,又由于镇痛效果好,使产妇紧张情绪放松,不再痛苦呻吟,产妇配合度增加,从而有利于助产士的迅速操作,使缝合时间缩短。现在临床常规应用会阴切开术目的是为了加快胎儿通过产道,减少会阴及盆底组织严重裂伤,提出小角度会阴切开技术[9]。所以临床上在不断探索会阴麻醉方法。我院以往常采用的麻醉方法为传统局部浸润麻醉,因剂量偏大,使部分切口在术后出现不同程度的组织水肿,渗血。通过临床观察,我们对阴道分娩的产妇实施会阴切口麻醉方法改良,药物集中于操作区域,起效快,麻醉效果满意,有痛即用,用量相对较低,既能减轻疼痛程度,提高耐受性,又能避免局部浸润麻醉时剂量过大致组织水肿的弊端[3]。产妇痛苦小,精神愉快,运动量较前提前和加大(术后当天可下床活动),这样有利于产妇多方面功能的恢复,如促进子宫收缩,促进排尿和排便等功能的恢复。术后起床过晚是产生尿潴留的重要原因。而精神紧张可以导致胃肠道痉挛,影响正常的排便功能。由于会阴肿胀不明显,切口愈合好,无1例感染,切口全部甲级愈合。产后不使用中枢镇痛药物,不会引起恶心呕吐等不良反应。此方法不仅适用于一般会阴侧切口,还适用于较大切口(有痛即用,能很好地维持药效浓度),如产钳术,臀牵引术,巨大儿等。总之,通过临床实践,笔者认为此方法优于传统方法,临床效果极好,尤适用于小角度会阴切开技术。值得基层医院推广应用。
