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【摘要】 目的 探讨股骨颈骨折康复护理的方法、预防并发症的发生、尽早恢复肢体功能、促进心理健康、提高护理质量。方法 通过回顾性分析49例股骨颈骨折患者在住院期间的治疗和护理，正确的给予分期肢体功能锻炼指导和心理护理，并进行预防各类并发症的健康教育和护理指导。结果 49例老年股骨颈骨折患者经过有针对性的护理及术后功能锻炼、疗效满意，无一例发生假体脱位、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症。结论 对老年股骨颈骨折患者实施术前和术后系统的康复护理及教育指导，可明显缩短疗程，减轻患者痛苦，有效地预防并发症的发生，促进患肢的功能恢复，从而提高患者的生活质量。
【关键词】 老年；股骨颈骨折；康复护理
股骨颈骨折是指股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折，多见于老年人，且女性居多。主要原因是老年人骨质疏松，反应迟钝、消瘦、缺钙、缺维生素D及高蛋白饮食，摔倒后外旋暴力而致［1］。股骨颈骨折患者在丧失最基本的行走能力基础上，由于年龄大，骨折部位特殊，长期卧床，并发症较多，心理精神情感均发生极大的变化，对护理的要求较高［2］，是骨科护理工作中需要解决的主要问题之一。
1 临床资料
我科自2008年2月至2009年2月共收治老年股骨颈骨折患者49例。其中男22例，女27例，年龄58~79岁，平均67岁。骨折前合并有高血压16例，糖尿病5例，脑萎缩2例，慢性支气管炎2例，冠心病3例，同时合并2种以上疾病5例，经过精心护理及指导，术后随访4~18个月，骨折均愈合，44例术后4~8个月达骨性愈合，5例术后1年愈合。髋关节功能评定(简称Harris评分)：优18例、良27例、中3例、差1例，优良率91.8%，无1例并发症及意外事件的发生。
2 康复护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理［3］ 老年人的身体机能下降，体力、精力均感力不从心，骨折后由于生理病理的因素，精神和躯体上的障碍，给老年人带来很大的痛苦。生活上的困难，经济上的拮据，活动受限，导致个性变异，怪癖固执加上骨折后的疼痛及对手术的惧怕，常使患者产生紧张、恐惧、烦躁等心理。针对老年人的表现，要给予多陪伴、多帮助、多沟通，加强心理护理，解释情绪对康复的影响，鼓励患者树立信心，以最佳心理状态主动配合治疗、康复。手术前护士应全面了解患者的情况，做好补液、减轻疼痛、术前准备等各项工作，要向患者讲清楚禁饮食的原因，手术的大致过程，着重说明手术的重要性，手术后的不适如何解决，耐心听患者的主诉，随时解答患者提出的问题，发放书面健康宣教材料，提供知识手册或图片，使患者及家属对术前、术后、体位、饮食、功能锻炼等问题做到心中有数，消除患者的忧虑与恐惧和不安。并要求患者家属对其进行关心，因为股骨颈骨折患者多为老年人，且他们中许多人常伴有高血压、糖尿病、痴呆症等，需要子女等家属的关心照顾，所以要给予持久而热忱的悉心照料，提高患者的生存质量，只有这样才能让患者积极面对疾病。
2.1.2 牵引护理 急性股骨头骨折患者有明显外旋和屈曲畸形者，先行皮牵，保持患肢外展中立位，忌内旋位。牵引时肢体的位置是否正确与肢体功能恢复关系很大［4］。皮牵引时，为防止患肢外旋可同时穿“丁”字鞋。牵引力：皮牵引重量不宜超过5 kg。牵引重锤必须悬空，牵引绳要与患肢长轴平行，防止断裂或滑脱。因此专业护士应每1 h巡视观察一次，发现卧位或牵引无效要及时纠正。
2.1.3 提高心肺功能储备率，增加骨骼应力。健肢体疗训练和呼吸训练，每次上肢伸屈运动10~20次，拉吊环引体向上10~20次，健侧下肢直腿抬高5~10次，抗阻运动10次，扩胸运动10次，叩胸部20次，运动不少于3次/d,合计运动时间不少于30 min/d。
2.1.4 进行各种实验室检查。对并存疾病请内科、麻醉科等相关科室会诊治疗，采取有效措施，血糖要控制在6.5~9.0 mmol/L，血压控制在140~150/90~95 mm Hg。术前2~3 d，应用抗生素治疗，对年老体弱者，给予营养丰富，富含维生素易消化食物；多饮水，多食水果、蔬菜，防止大便干结，尿路感染及结石。让患者学会如何在床上行大小便。术前1 d进行术区备皮、药敏试验，通知术前晚进流食，术晨禁食水，术晨测T、P、R,BP,如有异常立即通知医生。在手术前嘱患者先把大小便排空，并给予导尿。
2.2 术后护理
2.2.1 手术当日 护士应针对具体情况制定出切实可行的护理计划。因为手术采用硬膜外麻醉方法，故术后要平卧6~8 h，并嘱患者暂禁食水。术后应严密观察生命体征的变化，观察其血氧饱和度、尿量、意识等，并复查血糖、心电图、血常规。特别注意观察伤口敷料情况，患肢保持中立位，观察患肢末端温度、色泽、肿胀、血运及足背动脉搏动强度变化，如果伤口敷料有大量渗血，立即报告医生，及时处理。有伤口负压引流者，保持伤口负压引流管的通畅，观察伤口负压引流液的量、颜色、性状并记录。由于麻醉苏醒后的疼痛，它可使血压升高，心脏病加重，不仅消耗体力，且患者惧痛的心理压力还影响呼吸的深度，为减轻疼痛，可采用无痛体位的调节和给予适当镇痛药物进行缓解。
2.2.2 保持正确的体位 护士在患者术后搬运回病房时，要正确指导搬运，医护人员托住患侧的髋部和下肢，使患肢务必保持外展中立位；另一护士托住健侧髋部和健肢，其他人协助，将患者平放于床上，两腿间放置一软枕相隔，侧卧时宜健侧卧位，两大腿之间放置一外展枕头，置患肢外展30°中立位，软枕垫高20°~30°，合作欠佳患者常规给予患肢穿丁字鞋或患肢踝套皮牵引，维持患肢外展中立位［5］。术后早期防止内收外旋，不宜多翻身，早期忌直腰抬高运动，抬臀时注意维持患肢外展中立位，以减少对髋关节的承受力。护理人员要把维持正确的肢体功能位的重要性向患者及家属讲明，翻身时一定要同步，严防动作不协调而至关节脱位。
2.2.3 预防各类并发症 ①预防压疮：老年股骨颈骨折易发生压疮，原因是患者全身情况差，年龄大、牵引不能翻身或骨折疼痛，造成强迫体位。尤其并存糖尿病的患者，皮肤更易破损［6］。因此，为有效防止压疮，患者入院即给予气垫床，术后去枕平卧6 h后，协助患者每2 h 45°翻身一次，定时按摩骨突部位，加强皮肤护理；利用床头吊环或两肘着床，加健足蹬床等方法抬高身体。护理的重点是异常状况的早期发现和预防并发症的发生。②预防肺部感染：坠积性肺炎是股骨颈骨折患者术后临床上最常见的并发症之一。主要是患者惧疼不愿活动以及创伤和长期卧床导致机体抵抗力下降造成的，因此要鼓励患者，利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活动量，促进深呼吸，指导患者有效咳嗽、咳痰；协助患者翻身，叩击背部使痰液易于排出，痰液黏稠者遵医嘱给予雾化吸入2次/d。护理人员要把加强呼吸道护理放在重要位置。③预防泌尿系感染：术后尿储留可引起尿路感染［7］，应及时解除；留置导尿者，用碘伏棉球消毒尿道口2次/d；鼓励患者多饮水；翻身时注意尿管的位置不高于耻骨联合，防尿液倒流逆行感染。女性患者每日清洗会阴，保持会阴部清洁，促进血液循环，让患者清洁舒适。④预防血栓形成：高龄患者因为各个脏器的衰退，患者会因为长时间的卧床休养而出现血栓的形成，故适当使用血管扩张剂外，还要密切观察患者的肢体的血运情况，嘱患者进行功能锻炼，抬高患肢肢体，患者进行的运动要有蹬腿、屈伸、抬高等活动，上肢也要进行有效的活动［8］。同时牵引中一律禁止提高床脚进行头低足高的对抗牵引。避免在患肢静脉输液。
2.2.4 健康指导 做好患者健康指导对恢复至关重要。术后肠蠕动开始恢复，但较微弱，易发生腹胀，故需增加患者的营养，要加强饮食营养，向患者说明情况，让患者在清醒后6 h之后，给予流质饮食，之后的饮食一定要注意高维生素、高钙、高蛋白等食品。还可增加患者爱吃的水果，多晒太阳以增加骨密度。帮助患者主动戒烟，少饮酒，因烟酒可使骨量减少，成骨细胞功能下降，是造成骨折的重要原因。向患者讲解加强体能锻炼的方法，防止再跌倒或发生骨折。
2.2.5 功能锻炼 功能锻炼是骨折的三大治疗原则之一，是否及时、正确、直接影响骨折的康复及预后。因此，我们根据患者的身体情况，制定出一套切实可行的功能锻炼方案，并分阶段予以实施，收到良好效果，达到预期目的。①早期功能锻炼：即入院次日到术前，开始实施运动训练计划，指导患者训练股四头肌收缩和做踝关节跖屈背伸锻炼，每次锻炼10~20 min，1次/h。同时做健侧的抱膝运动，5次/d，要求髋膝关节屈曲超过90°；健侧的直腿抬高运动，10次/d，要求提高床面15°；臀部抬高运动，5次/d，要求抬高床面15°。②术后功能锻炼：术后第1天，如无手术并发症，就可以进行双侧股四头肌静力性收缩练习，以促进血液循环，防止肌肉粘连。注意，幅度不能过大，要循序渐进。术后第2天，如果一般状态良好，创口条件允许，患肢增加直腿抬高运动和利用滑车牵引装置进行屈髋屈膝运动。术后第3天，拔掉引流管后，根据患者的全身状态和局部创口情况，逐渐增加运动量，由被动运动向主动运动过度。当髋关节屈曲度超过90°，踝关节背伸可达90°时，就可开始指导患者有卧位到坐位运动，让患肢不负重，拄双拐离床活动，逐渐过度到弃拐行走。原则是早活动，迟负重。术后第8周左右，应加强进行功能锻炼，根据X线片检查骨痂生长情况予增加双下肢交替负重的主动运动练习以及缓慢的原地踏步练习，以增加负重肌肌力，并做髋部肌肉的抗阻屈伸训练；X线片示骨折端愈合后才能允许患肢完全负重，盲目地过早负重将延长功能恢复时间，并可能导致内固定的松动、断裂。整个功能锻炼过程应在医护人员和家属的陪同下进行。
2.2.6 出院指导 出院时教导患者如何进行锻炼活动，以患者伤前功能独立的程度为目标，在患者安全范围内进行训练，避免患者出现缺血坏死、骨不连等情况，进行锻炼时不能负重过重。不能坐矮凳子、不能做盘腿动作、不弯腰拾东西，不要卧于患侧，避免在不平等的路上行走，避免患侧方向倾斜进行活动。避免髋关节屈曲和内收。禁止跑步、跳跃和举重物等剧烈运动，并嘱患者注意休息，劳逸结合，以逐步恢复到骨折以前的水平，并定期复查。术后一年到医院取内固定。
3 结果
经细致有效的康复护理和功能训练，49例患者无1例发生假体脱位、压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症，肌力均达到2~3级以上，患肢与健肢比较，无明显肌萎缩关节僵硬，患者心态良好，既缩短骨折愈合时间，又减轻患者经济负担。患者及家属对护士的专业护理指导均满意，收到了良好的社会效益。出院后进行随访工作，随访时间4~18个月，发现患者均恢复良好，可以进行日常的生活活动，效果肯定。判定结果优良率为91.8%。
4 讨论
随着社会人口的老龄化和交通的发达，股骨颈骨折的发病率逐年上升。由于老年患者骨丢失明显，机体各脏器功能减退，应变能力降低，修复能力衰弱，且多合并其他内科疾病，故骨折后愈合较慢，术后易发生并发症。我们在临床工作中深切体会到：良好的康复治疗始于术前，完整的康复护理贯穿于整个治疗过程，包括良好的沟通、术前康复治疗指导、术后因人因病而异的康复方案；及时有效的护理可对骨折断端产生机械性刺激，加速关节液的流动，有促进骨痂形成生长，以利于骨折愈合的作用。因此要求我们护理人员要有足够的理论知识和高超的专业技能，转变思想观念，变被动为主动服务，使患者得到方便、高效的治疗，提高患者的信任度和满意度，并不断总结经验，施行因人而护，才能达到良好的效果，促进患者早日康复。
参 考 文 献
［1］ 杜克,王守志.骨科护理学.人民卫生出版社，2000：424.
［2］ 付子贵,刘岳南,范昊,等.三枚定心钉内固定治疗老年股骨颈骨折52例.西部医学,2007，19(2)：207.
［3］ 易兆聪,唐英,李娟.对受术者心理护理的探讨.西部医学,2007，19(4)：704.
［4］ 余秀芳,汤优良.牵引患者护理及并发症防治体会.中国骨伤，1998，11(2)：64.
［5］ 杨学萍,仇春梅.老年股骨颈骨折患者的围手术期护理.中国医药指南,2008，6(13)：678.
［6］ 陈成珍,林王莺,陈碧英.老年股骨颈骨折术后并发症的护理.临床和实验医学杂志，2006，5(12)：2073.
［7］ 裘法祖.外科学.北京：人民卫生出版社，1996:139-146.
［8］ 邹翠莲.56例老年股骨颈骨折患者的临床护理.新护理，2010，9(6)：1.
