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随着人们生活水平的不断提高和生活节奏日益加快,加之不良生活方式和行为的长期影响,Ⅱ型糖尿病(2DM)发病率迅猛上升,患者激增,且以中老年人为多,对他们的健康构成了巨大的威胁。重视对糖尿病的预防控制,延缓和减少并发症显得尤为重要。
长期临床实践和大量的前瞻性研究结果均证明[1],进行广泛深入的健康教育,改变以往不良的生活方式及行为,合理膳食,坚持体育锻炼,并在医生指导下合理应用降糖药物或胰岛素,监测血糖及其他指标,定期体检,绝大多数患者是可以得到有效控制的。
老年2DM患者,常因年龄大,体质差,又患多种其他疾病,致使机体反应性下降,部分人发病隐袭,诱因不显,症状不一,发生低血糖反应时不易觉察,常会被误诊为其他疾病,给临床诊断和鉴别带来了一定困难,若延误可引起严重后果,值得警惕。
糖尿病患者发生低血糖症常见的诱因有:饮食明显减少或不能进食,饮食规律改变,临时更换药物或加大剂量,腹泻,呕吐,过度疲劳后,仍按平时剂量及时间服药等最易诱发低血糖症。笔者在临床中就遇到过几例,已有经验教训,在此列出,以利同行借鉴和提高识别能力。
1临床资料
例1,患者,男,80岁,本科疗养员,疗案号721187。2DM病史10余年,一直服用二甲双胍,血糖控制较好。疗养中因饮食不当,急性腹泻,用药1 d后症状消失,唯饮食较差。第3日上午11时许突然出现全身大汗,心慌,手颤,追问家人,凌晨2时许也曾出现全身大汗,未引起重视。查体:T 36.2℃,BP 18.7/10.7 kPa,意识稍模糊,反应稍迟钝,语言欠流利,全身大汗,内衣浸湿,疲倦无力,心脏听诊心率110次/min,心音正常,节律齐,未闻及杂音,双肺(-),未见其他异常体征。询问得知疗养员早上只喝一些稀饭,饭前服二甲双胍2粒,因疗养条件有限,急送体系医院,急测血糖1.8 mmol/L,余项正常,即予10%的葡萄糖静脉快滴,约30 min后症状缓解,意识清醒,又住院3 d,确诊为低血糖反应,经治疗痊愈后出院。
例2、例3,均为门诊患者,皆以意识不清被人发现送来救治,询问家人患者都有2DM病史多年,前一例曾服降糖药,名称、剂量不详;另一例皮下注射诺和灵,可能用量过大。查体发现患者处于嗜睡状态,瞳孔对光反射灵敏,生命体征平稳,心肺听诊(-),无交感神经兴奋症状,心电图、胸片、头颅CT及离子检测均未见异常,末稍血糖均小于2.0 mmol/L,诊断为低血糖症,立即给予10%的葡萄糖100 mL或25%的葡萄糖40 mL静滴或静推,患者意识很快恢复。追问病史,前一例因初次改服降糖药格列奇特所致,后一例为注射胰岛素加量引起,经24 h的血糖调节,病情稳定后出院。
2讨论
上述3例老年糖尿病患者,由于基层医务人员对低血糖症认识不足,缺乏临床经验,加之医疗条件所限,导致了不同的结果,应引起我们的反思和注意。低血糖症是指血液中葡萄糖浓度低于3.0 mmol/L而导致脑细胞缺糖的临床综合征[2]。临床实践中,不少低血糖症是由药物所引起的,应加强合理用药和减少饮酒;若反复发作,持续时间较长,可引起不可修复的脑损害,故应及时识别,及时纠正,包括解除神经缺糖症状,纠正导致低血糖的各种潜在原因。笔者认为,基层单位尤其是疗养院的医务人员应重视以下几点。
1)不断加强专业基础知识的学习,警惕老年糖尿病患者低血糖反应的发生。对常见病、多发病的诊断应牢记在心,注重经验积累和借鉴教训,是自我提高的根本途径。
2)对一些原因不明的突发病症,尤其是意识障碍者,应详细了解发病情况、既往史、平时用药情况以及此次发作诱因,进行详细全面的检查,结合临床经验,尽快找到线索,为临床迅速判断和诊治提供依据。
3)可采取走出去、请进来的途径,到大医院的急诊科进修学习或短训,请急诊科专家讲课,介绍经验,增加感性认识,熟悉诊治思路和方法,不断提高临床水平。
4)基层医疗单位应增强急救意识,科室应配备必要的速查设备仪器,如快速血糖检测仪、十二导心电图等,便于快速检测,判断病情,以免贻误诊治。
参考文献
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:815-819.
[2]刘树仁,黄建群,史以珏.现代急症内科学[M].北京:人民军医出版社,2003:457-461.
(收稿日期:2008-12-01)
