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【摘要】 目的 探讨对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗措施，观察临床效果。方法 选择我院2009年2月至2010年1月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠产妇78例，对其诊治过程、分娩方式、分娩结局等资料进行回顾性分析。结果 78例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠产妇中选择阴道试产55例，选择再次剖宫产23例。其中选择阴道试产的55例产妇试产过程中行剖宫产15例，阴道分娩40例，阴道试产率70.51%(55/78)，试产成功率72.73%(40/55)，阴道分娩率51.28%(40/78)；剖宫产率48.72%(38/78)。全部产妇均未出现母婴不良结局。结论 对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的产妇进行完善的产前检查，及时做出早期诊断，掌握阴道试产的适应证和剖宫产指征，对降低剖宫产率具有重要的意义。
【关键词】 剖宫产；术后；子宫瘢痕妊娠；临床分析
随着现代医疗技术水平的发展，首次剖宫产率呈逐年上升的趋势。剖宫产后形成瘢痕子宫，再次妊娠时子宫瘢痕处易发生破裂，危及母婴生命安全。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠产妇分娩方式的选择，是妇产科临床的难题之一。我院对78例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠产妇的资料进行回顾性分析，探讨如何选择合适分娩方式，降低剖宫产率，保护母婴安全，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年2月至2010年1月收治的78例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠产妇，年龄25~37岁，平均年龄(31.3±4.4)岁，孕周38~41周。全部产妇均为剖宫产术后第1次妊娠，前次剖宫产手术距离本次妊娠时间为20个月~8年，其中＜2年4例，2~5年43例，6~8年31例。前次妊娠剖宫产指征分别为：头盆不称19例、胎儿宫内窘迫12例、妊娠高血压11例、巨大儿8例、臀位7例、骨盆狭窄5例、前置胎盘4例、胎盘早剥3例、宫缩乏力2例、过期妊娠2例、羊水过少1例，产妇及家属坚决要求剖宫产4例。腹壁纵切口5例，横切口73例，切口均愈合良好。
1.2 处理方法
全部产妇入院时进行详细的病史资料收集，了解前次剖宫产时间、手术指征、手术切口类型、术后切口恢复等情况。采用B超进行完善的产前检查，了解子宫瘢痕和胎盘附着位置等情况，选择合适的分娩方式。
本次妊娠距前次剖宫产时间间隔2年以上；前次剖宫产手术为子宫下段横切口；术后切口无感染和出血；胎盘未附着在子宫切口处；估计胎儿体质量在3500 g以下；B超等影像学检查提示无其他剖宫产指征的产妇建议采用阴道试产。
本次妊娠距前次剖宫产时间间隔2年以下；前次剖宫产手术为古典式切口、T字形切口、子宫下段纵切口；术后切口愈合不良，有感染或出血；多胎妊娠；估计胎儿体质量在3500 g以上；B超等影像学检查提示存在剖宫产指征的产妇建议采用剖宫产。产妇本人或家属拒绝阴道试产的行剖宫产手术。
阴道试产时做好随时手术和抢救的准备，试产过程中严密观察宫缩强度、胎心音变化、产程进度，注意有无子宫瘢痕处压痛、子宫形态改变等先兆子宫破裂表现，禁止使用催产素加强宫缩。第一产程人工破膜，了解头盆情况；尽量缩短第二产程，必要时行会阴侧切。一旦发现产程进展延缓或停滞、胎儿宫内窘迫、子宫先兆破裂等情况，立即行剖宫产。
2 结果
78例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠产妇中选择阴道试产55例，选择再次剖宫产23例。其中选择阴道试产的55例产妇试产过程中行剖宫产15例，阴道分娩40例，阴道试产率70.51%(55/78)，试产成功率72.73%(40/55)，阴道分娩率51.28%(40/78)；剖宫产率48.72%(38/78)。全部产妇均未出现母婴不良结局。
3 讨论
剖宫产是妇产科临床处理高危妊娠的主要手术方法之一。随着医疗技术水平的进步，剖宫产手术的安全性相对提高，使近年来剖宫产率呈上升趋势。剖宫产术后形成瘢痕子宫，瘢痕局部组织薄弱、血液供应差、伸展性不良，再次妊娠时易发生破裂，引发大出血、休克，甚至危及母婴生命安全。剖宫产后子宫瘢痕妊娠是妇产科临床难题之一，分娩方式的选择一直备受争议。部分妇产科医生认为即使无前次剖宫产指征，子宫瘢痕妊娠也应再次行剖宫产，以减少发生医患纠纷的风险。部分妇产科医生认为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的分娩方式以阴道试产为佳，可减少再次剖宫产对子宫的创伤，避免盆腔粘连、切口愈合不良等并发症。一般而言，产前B超提示子宫厚度≥35 mm，分娩过程中发生子宫瘢痕破裂的危险性明显降低。剖宫产并不是绝对安全，再次行剖宫产手术发生术中出血、产后出血、输尿管损伤、盆腔粘连、羊水栓塞的可能性大大增加，给产妇带来较大的手术风险和痛苦。
子宫下段组织的肌纤维走向与体组织不同，使子宫平滑肌下段强度最大，且纵向强度弱而横向强度高，因此，在妊娠和分娩过程中，如果前次剖宫产指征已不存在，且前次剖宫产为子宫下段横向切口形成的子宫瘢痕发生破裂的可能性最小，此次妊娠阴道试产机会与正常产妇相似。提高剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的阴道分娩率，可减少再次剖宫产手术给产妇带来的危险和术后并发症，减轻手术带来的身心痛苦和经济负担。临床上应严格控制首次剖宫产适应证，减少子宫瘢痕的形成。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠应尽量降低再次剖宫产率，鼓励阴道试产，将手术风险和对产妇身体的损伤降到最低。
本研究结果表明：对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的产妇进行完善的产前检查，及时做出早期诊断，掌握阴道试产的适应证和剖宫产指征，对降低剖宫产率具有重要的意义。
参 考 文 献
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