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[摘要] 目的:总结脑出血手术患者的临床护理要点以及并发症的预防。方法:对本科94例脑出血患者行手术后的相关护理及预防并发症。结果:经积极抢救和精心护理,本组94例患者87.2%治愈出院。结论:脑出血患者术后正确有效的护理,对提高生存率,降低致残率有重要意义。
[关键词] 脑出血;手术;护理
[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-095-02
脑出血是指原发于脑内动脉、静脉和毛细血管的破裂出血,以动脉出血多为常见。小量出血时血液仅渗透在神经纤维之间,对脑组织破坏较小;当血量较大时,血液在脑组织内积聚血肿,血肿的占位效应会压迫周围脑组织,血肿进一步增加导致邻近脑组织受压,移位以至形成脑疝[1]。及时积极的手术治疗,不仅提高了患者的生存率,也大大降低了致残率,改善了患者术后的生存质量。参考相关文献,本文总结了2007～2008年94例脑出血手术的观察和护理体会:
1资料与方法
1.1一般资料
本组94例患者中,男55例,女39例,发病年龄27～82岁。行大脑开颅血肿清除术25例,颅骨钻孔血肿清除外引流术38例,脑室穿刺外引流术31例。其中,原发有高血压病史和入院时血压升高者54例,不同程度意识障碍29例,合并脑疝4例,合并应激性溃疡12例,合并肺部感染10例,不同程度肢体运动障碍25例。
1.2护理要点
1.2.1术后体位
由手术室返回病房全麻未清醒的患者应取侧卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸入呼吸道。意识转清,血压稳定后可抬高床头15°～30°,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿,幕上出血开颅者,应卧向健侧,避免切口受压。肥胖、有舌后坠者应予口腔置入口咽通气管或予以托起下颌,尽量保持患者口咽部气道通畅,避免舌后坠引起的呼吸受阻,可减少口咽部的呼吸道死腔。
1.2.2一般监护
1.2.2.1生命体征脉搏、血压、呼吸可反映生命中枢的功能和颅内压力的变化,故应给予24 h连续监测,并详细、准确、及时记录,以便及时发现病情的细微变化。术后血压升高,脉搏缓慢,呼吸深慢常提示颅内压增高,多见于脑水肿。血压骤降则需高度警惕,提示患者循环功能不良,应给予严密观察,及时处理。由于高血压是再出血的重要诱因,所以术后控制血压平稳是防止再出血的关键,最好将血压控制在患者的基础水平上。应用硝普钠降压时,要根据患者的实际水平调控血压,尤其是对硝普钠较为敏感的患者,应从小剂量、慢滴速开始逐渐增加,最好用输液泵或微量泵来调控滴速,以免血压骤降造成脑供血不足,加重脑细胞损害。术后吸收热一般低于38.5℃。下丘脑及脑出血破入脑室者由于体温调节中枢受损。体温往往升至39～40℃,并且无汗无寒战,四肢末梢冰冷,脉搏相对缓慢,此时应用化学性降温药物效果往往维持时间短暂,应采用全身冰毯物理降温,根据患者的体温变化,灵活调节冰毯的实际温度在15～25℃,并注意四肢末稍部位的保暧,患者的体温可降至37～38℃。因体温每下降1℃,脑血流量平均减少6.7%,从面降低ICP(intracranialpressure,颅内压),减轻脑水肿。
1.2.2.2 SpO2血氧饱和度监测 由于大脑皮层对缺氧极为敏感,所以及早合理吸氧是提高血氧浓度,减轻脑细胞水肿的关键。可根据不同的SpO2数值选择氧流量。SpO2在96%可间断低流量吸氧或不吸氧,当SpO2在停止吸氧5 min后还能保持在90%,可给予低流量吸氧。SpO2小于85%时,应给予高流量吸氧。尤应注意在增大氧流量同时,要注意观察患者的呼吸道是否通畅,头颈是否在同一直线上,口咽部是否有痰液及呕吐物堵塞,以上因素如不及时解除,缺氧状况很难改善。护理人员应予以细致耐心对待。当患者肢端发冷,末稍循环不佳时,有可能得到与病情不符的SpO2数值或读不出,应给予适当保暖后再测,以便取得更准确数值。
1.2.2.3瞳孔、意识状态、肢体活动的改变瞳孔改变是观察颅内病情变化的重要指标之一,术后每15～30分钟应观察瞳孔是否等大正圆,直接及间接对光反射是否灵敏。因受术中持续麻醉作用的影响,患者术后可有暂时的瞳孔对光反射迟钝。一侧瞳孔先缩小,而后逐渐散大,直接和间接对光反射消失,并伴有肢体进行性瘫痪和意识障碍,提示颞叶钩回疝,护士应及早发现并给予相应处置。若不及时解除脑疝,对侧瞳孔由于动眼神经在脑干移位时受到推挤亦会出现类似的变化。双侧瞳孔针尖样变大,多见于桥脑出血,是由于脑桥内交感神经受累所致,注意与应用地西泮、氯丙嗪等药物所致瞳孔缩小相区别。
意识状态可判断大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。观察时应注意患者有无意识障碍,意识障碍的程度及意识障碍的转化过程。笔者一直应用Glasgow评分系统(表1):评估患者的睁眼、语言及运动反应,三者分数相加最高15分表示意识清醒,8分以下为昏迷,最低3分,分数越低表示意识障碍越重[2]。
观察患者四肢有无自主活动,自主活动的能力及其变化,有无异常活动如抽搐、震颤及癫痫发作。肢体肌力的观察以肌力分级法判断[1]。
肌力分级法,0级:完全瘫痪;1级:肌肉可收缩,但不能产生运动;2级:肢体可在床面上移动,但不能对抗地心引力;3级:肢体能对抗地心引力而抬高床面,但不能对抗阻力;4级:能做到抗阻力的动作,但肌力弱,未达到正常;5级:正常肌力。
1.2.3头部引流的护理
1.2.3.1脑室引流管的护理①妥善固定引流管及引流袋,引流管开口需高于侧脑室平面10～15 cm,以维持正常颅内压,并防止引流管扭曲受压,适当限制患者头部活动,以免翻身或活动时引流管脱出。②术后早期应控制引流速度,若引流过多过快,可引起患者心动过速、头痛、出汗和恶心。正常脑脊液每日分泌400～500 ml,故每日引流量不应超过500 ml。③注意观察引流管是否通畅,正常引流管内的液面应随患者呼吸脉搏上下波动,若引流管无脑脊液引出,应查明原因对症处理。④引流液在术后1～2 d可呈血性,以后逐渐转为橙黄色。若引流管中出现大量鲜血,或原有血性引流液颜色逐渐加深,提示脑室内出血,需给予紧急处理。引流管放置时间不超过5～7 d,时间过长可能发生颅内感染。感染的脑脊液混浊不透明,并有白色絮状物。⑤严格遵守无菌操作,搬动患者时,应先关闭引流管以防管内液体逆流入脑室引起感染。可间隔4 h予以引流管口滴注75%酒精5 ml以防感染。⑥拔管前应试闭管24 h,若患者出现头痛、呕吐、血压升高等ICP增高症状,应及时通知医生,开放引流管。⑦拔管后应随时观察切口处敷料有无渗漏,如有渗漏应通知医生给予处理[2]。
1.2.3.2血肿腔引流引流袋放于患者枕上或枕侧,高度与血肿腔保持一致以保证血肿腔内一定的液体压力,避免脑组织移位。48 h后可将引流袋略放低,以便较快引出血肿腔内的液体,若早期引流量多,可适当抬高引流袋。3～4 d后引流液由血性转清即可拔除引流管[2]。
1.2.4 术后并发症
1.2.4.1颅内出血颅内出血是术后最危险的并发症。多发生在术后24～48 h。主要是由于术中止血不彻底或电凝止血痂脱落有关,亦可因为由于呼吸道不畅,躁动不安等因素引起的ICP升高所致。患者原有意识状态逐渐加重,并出现脑疝体征,一旦发现应立即报告医生,做再次手术的准备。
1.2.4.2坠积性肺炎 一般发生于术后3～7 d,由于误吸及长时间卧床,并发肺部感染。鼓励清醒患者做深呼吸动作,进行有效咳嗽,促进排痰,意识不清的患者可每2小时翻身叩背1次,咳痰无力者应及早进行气管切开术,痰液黏稠者可用0.9%NaCl溶液,糜蛋白酶、庆大霉素、盐酸氨溴素雾化再行吸痰,效果较好;注意吸痰时严格无菌操作,留取痰标本做痰培养及药敏试验,选择对菌株敏感度高的抗生素;保持病室清洁通风,可用0.57%过氧乙酸喷雾消毒或紫外线照射1～2次。
1.2.4.3应激性溃疡应激性溃疡一般为应激状态下胃黏膜缺血溃疡所致。患者一般有呃逆先兆,清醒者多有腹胀,呕吐咖啡色液体或排柏油便甚至鲜血等症状,昏迷者可由胃管内抽出咖啡色胃液。一旦发现,应停用糖皮质激素药物,并给予胃肠减压,应用H2受体拮抗剂及血凝酶,并经胃管注入云南白药及正肾冰盐水(0.9%NaCl溶液100 ml加去甲肾上腺素8 mg)。监测血压,脉搏变化,必要时可输全血以补充血容量。
1.2.4.4压疮 由于术后躯体移动障碍,皮肤抵抗力下降,骨隆突处长期受压,缺血缺氧而形成压疮。每2小时为患者翻身叩背1次,可用75%酒精加入中药红花来按摩受压部位,以促进血液循环,亦可应用气垫床间断减轻皮肤受压部位的压力。还应注意患者腹股沟及会阴部,保持清洁干燥,避免排泄物的刺激而造成皮肤破溃。
1.2.5使用甘露醇注意事项
甘露醇是常用的脱水降颅压药物,在脱水同时也会把体内电解质带走,因此在应用甘露醇期间要定期监测电解质变化,并注意有无血尿、少尿等肾功损害表现。当给药速度过快时,患者可有畏寒(注意与输液反应区别)、眩晕、急性肺水肿表现。原有心功能不全者可诱发心力衰竭,应适当减慢滴速。由于甘露醇是饱和溶液,低温时可有晶体析出,应给予溶解后再用。快速静点时,患者可感到血管甚至于血管所在的整个肢体疼痛,可适当减慢滴速,并给予局部热敷。避免药液外渗造成组织坏死。
1.2.6心理护理
作为患者的家属,患者的病情和对治疗手段的了解可能使他们感到紧张,因此护士应与家属多进行交流,尽量用通俗简洁的语言向家属介绍手术方法和疗效包括积极的和消极的治疗效果,鼓励他们提出问题,向家属及时通告患者可能会出现的病情变化,提供情感上的支持。
患者在长期患病生活不能自理时,易产生焦虑情绪,加之有的患者伴有失语症无法清楚表达自己的意愿,护士应与家属积极配合,向患者传递积极乐观的情绪,取得患者的信任和理解,帮助其树立战胜疾病的信心,从而积极主动配合治疗护理工作。
1.2.7康复护理
患者病情平稳后即可给予患者四肢关节的被动运动,防止肌肉废用性萎缩,将肢体置于功能位,配合针灸理疗等康复手段,协助患者进行床上翻身、坐起、站立等,详细介绍指导康复训练的要领与技巧,促进手部灵活性及四肢协调能力的恢复。
2结果
经积极抢救和精心护理,本组94例患者,82例(87.0%)治愈出院。
3讨论
脑出血的术后护理关系到患者病情康复进程的长短。护理人员在做好临床常规护理的同时,还应配合家属做好患者的心理护理,尤其是在疾病治疗后期,患者病情平稳之后,多鼓励患者树立康复信心,给予正确有效的康复指导,会极大改善患者的生存质量,使其早日回归正常生活。
[参考文献]
[1]杨莘.神经疾病护理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:51,101.
[2]曹伟新.外科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:384-385,370.
(收稿日期:2010-03-04)
