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[关键词] 上颌窦; 异物; 牙源性; 漏诊 [中图分类号] R765.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-137-01
1 病历摘要
患者男,37岁。因“反复鼻阻、流脓涕3年余,加重伴头痛2个月”入院。患者自诉约3年前受凉后感鼻阻,以夜间平卧时明显,伴流黄绿色脓涕,不易擤尽。当时无头痛、恶心、呕吐、发热等,抗感染治疗后鼻阻减轻、脓涕减少。近3年来每遇受凉后上述症状反复发作,2个月前鼻阻、流脓涕加重并伴有头痛。至私人诊所就诊,予以抗感染治疗,病情无好转。入院前1日患者至我院行鼻窦冠状位CT检查示:双侧上颌窦炎、筛窦炎。入院时阅片见右侧上颌窦腔内不规则条索状高密度影,考虑为上颌窦骨间隔[1]。据海口标准[2]诊断:双侧上颌窦炎、筛窦炎(Ⅰ型Ⅱ期)。入院查体:右上第一前磨牙缺失;双鼻腔通气稍差,双鼻腔粘膜慢性充血征象,双侧中鼻甲反向偏曲,双侧钩突肥大,息肉样变,阻塞中鼻道,双侧中鼻道内可见脓性分泌物。术前辅助检查均未见明显异常。完善术前准备后于局麻+强化、鼻内窥镜下行双侧上颌窦开口扩大、双筛开放术。手术使用STORZ鼻内镜和MICOR电动切割吸引器及手术器械,采用Messerklinger基本术式。患者仰卧,麻醉用2%利多卡因加适量肾上腺素(1∶40),充分麻醉、收敛鼻腔鼻道黏膜后行右侧中鼻甲成形,切除右侧钩突,并扩大右侧上颌窦开口,见窦内黏膜息肉样增生、脓液积聚,吸尽脓液后见窦腔内异物存留,取出异物为一黑色塑料棒(断裂成3段,共长约4cm,直径约0.3cm)、一半透明塑料薄膜卷(长约4cm,直径约0.4cm),彻底冲洗右上颌窦腔后发现窦腔与右上第一前磨牙牙槽窝相通,开放右侧筛窦,吸尽其内脓液。同法处理左侧鼻窦病变后鼻道内填塞膨胀海绵;右上第一前磨牙牙槽窝予腭瓣修补术。术后追问病史,患者诉约6年前在外院拔除右上第一前磨牙,此后因长期自觉牙槽窝处腥臭味,形成吸吮习惯,并经常自用牙签、别针等条状物搔刮牙槽窝,未能回忆起是否将异物遗留于牙槽窝。补充诊断:1、双侧上颌窦炎、筛窦炎(Ⅰ型Ⅱ期);2、口腔上颌窦瘘;3、上颌窦异物。
2 讨论
该例患者拔除右上第一前磨牙,拔牙前后均未摄片检查,而口腔上颌窦瘘是拔除上颌后牙和其他上颌骨手术出现的一种常见并发症。上颌窦底位于上颌磨牙根尖的上方,在拔除上颌后牙时,发生口腔与上颌窦相通并不少见[3,4],该例患者查体时虽发现磨牙缺失,但因无相关症状描述、未经口腔科医师会诊而导致 “口腔上颌窦瘘”漏诊。
鼻异物多分为内源性与外源性两类,内源性多为死骨、龋齿残根、凝血块、痂皮等,外源性可分为生物性和非生物性,生物性异物以植物性多见,非生物性异物则多因战伤、工伤或误伤所致,异物多为弹片、弹丸、碎石、木块等[5],医源性异物亦不少见,但除儿童外,罕有自行将异物塞入鼻腔者,而自行将异物经牙槽窝塞入上颌窦者更无先例。虽然该例患者本人不能明确是否将异物通过牙槽窝遗留于上颌窦腔,而据患者既往不良习惯及异物性质,可明确为上颌窦异物非医源性而为自行塞入所致。CT检查未报告上颌窦异物,阅片时因无患者相关描述,将上颌窦异物误判为骨间隔,从而导致“上颌窦异物”漏诊。
通过该例患者,我们应该注意到:(1)上颌窦腔内不规则条索状高密度影的诊断应该鉴别是否为上颌窦骨间隔或上颌窦异物;(2)上颌后牙拔除术后口腔上颌窦瘘发生的可能性;(3)口腔上颌窦瘘虽然常引发上颌窦炎,但同时瘘口作为通道,也极易出现上颌窦异物;(4)上颌窦异物除外伤、医源性所致外,罕见有自行塞入异物。
[参考文献]
[1] 秦永,李志光. CT扫描对上颌窦骨间隔畸形的诊断价值[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(2):53-55.
[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.
[3] 邱尉六. 口腔颌面外科学[M]. 第4版. 北京:人民卫生出版社,2000:178-179.
[4] 张一兵,杨学文,赵吉宏. 口腔上颌窦瘘29例报告[J]. 广东牙病防治,1999,7(4):278.
[5] 田勇泉. 耳鼻咽喉科学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2001:71.
(收稿日期:2009-05-17)
