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【摘要】目的:增强对痛风性关节炎临床特点的认识,减少漏诊和误诊。方法:回顾70例痛风性关节炎各种临床表现的资料。结果:发现其中首诊误诊病例20例,总误诊率为28.5%。被误诊的疾病达6种。常见的依次为类风湿性关节炎、风湿性关节炎、蜂窝织炎、化脓性关节炎、骨关节炎、滑囊炎。结论:痛风性关节炎是一种主要表现为关节急性炎症疾病,以第一跖趾关节最常受累,其发病可以与不良的生活习惯相关,并常于中年男性。
【关键词】关节炎;痛风性;诊断;分析
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.066文章编号:1006-1959(2010)-05-1097-02
痛风性关节炎是人体内嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸浓度增高而导致关节炎发作的疾病。近年来,由于生活水平的提高,高脂高蛋白饮食摄入量增加,致饮食结构发生变化,临床上代谢功能紊乱的发病率逐年增多,痛风的发病率也随之增多。现就我院2007-2009年门诊及住院的70例痛风患者的临床表现进行分析,加强对本病的认识,减少误诊及漏诊。许多临床医师对痛风的认识不足,误诊现象时有发生,使患者得不到及时正确的治疗,甚至给患者带来严重不良后果。所以有必要对痛风性关节炎的各种临床表现进行认真分析,加强认识,减少误诊。
1.临床资料
1.1 一般资料:男性65例,占92.8%;女性5例,占7.14%,年龄30～69岁,平均发病年龄为(45±12)岁;病程2天～15年。其中,常饮啤酒和喜食动物内脏及海鲜为22例(占31%);超体重者15例(占21.4%)。发病的主要诱发因素为高嘌呤饮食和(或)饮酒48例(占68.5%),受凉者5例(占7.14%),过度活动2例(占2.8%),无明显诱因的15例(占21.4%),所有诊断均符合美国风湿病协会1997年ACR制定的痛风性关节炎诊断标准。
1.2 临床表现:以第一跖趾及拇趾关节为首发症状的有36例(占51.4%),其次为踝、膝、肘、腕、手及足部其他关节30例(占42.8%)。有痛风石者25例(占35.7%,包括肾结石),发作时有血尿酸升高者62例(占88%)。无血尿酸增高者8例(占12%)。X线检查关节有改变者38例(占54%)。
1.3 误诊情况:70例中,误诊为类风湿性关节炎7例,风湿性关节炎5例,蜂窝织炎3例,化脓性关节炎2例,骨关节炎2例,滑囊炎1例。
有的在慢性痛风性关节炎时,因可累及手的掌指关节、近端指间关节,多次复诊一直沿用原来的诊断,因而易被误诊为类风湿关节炎。有的因患足X线摄片未见穿凿样骨质缺损,查抗O阳性,血沉增快,而误诊为风湿性关节炎。有的因关节及其周围红肿,常被误诊为蜂窝织炎或化脓性关节炎。有的发作性关节疼痛,且逐渐加重,一直误诊为骨关节炎。以后逐渐出现关节畸形,疗效不佳。查血尿酸值明显升高,给予秋水仙碱试验性治疗有效,并经患病关节的X线检查,或关节滑液检查,找尿酸盐结晶而确诊为痛风。
2.讨论
痛风性关节炎急性期多起急骤,常在夜间突发,可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作,则可发展为多关节炎,或游走性关节炎。受累关节红、肿、热、痛,活动受限,大关节受累时常有渗液。慢性期尿酸盐在关节内沉着逐渐增多,发作逐渐频繁,间歇期缩短,受累关节增多,疼痛加剧,炎症不能完全消退,出现痛风石,痛风石以关节和肾脏较多见,外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石,随着风石的不断沉积增多,导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。
以下是痛风性关节炎漏诊、误诊的常见原因:
2.1 大多数关节炎用非甾体类抗炎药或激素治疗,都能起到对症治疗的效果,疼痛迅速减轻和好转,容易造成混淆。类风湿关节炎一般服药时间较长,如骤然停药症状常会复发。而痛风疼痛控制后有间歇期,间歇期没有症状,不需要服非甾体类抗炎药或激素。
2.2 对X线检查的诊断意义了解不全面。早期痛风性关节炎的影像学显示明显迟于临床症状的出现,故单凭X线片较难做出正确诊断。只有当痛风性关节炎反复发作,才出现较典型的X线表现。类风湿性关节炎x线显示关节间隙狭窄、软骨侵蚀、软骨下骨质破坏、骨质疏松、关节融合或畸形。而痛风性关节炎x线表现为关节面不光整,甚或糜烂状,关节间隙不等宽或变窄,骨质改变可见凹陷性缺损,成虫蚀状,重者形成穿凿样缺损。关节边缘偏心性半圆形骨质破坏。
2.3 考虑问题不全面,部分患者临床症状不典型。痛风性关节炎多有进食高嘌呤食物或有饮酒史,多在夜间发作,疼痛在几小时可达高峰,部分病人可有畏寒、发热、全身不适等症状,疼痛可在几天内自行缓解。风湿热所伴有关节症状的特点是多发性、游走性关节炎,有发热、心肌炎、皮下结节、环形红斑,抗链球菌溶血素o高,血沉快,有前驱链球菌感染证据;骨关节炎以负重关节膝关节较为常见,表现为活动时加重,上下楼尤为明显,休息后减轻,体检有膝关节压痛,可触及骨摩擦感,合并关节积液时可有浮髌征阳性,血尿酸不高,x线表现为髁间棘变尖,关节间隙变窄,发作时不具备典型的痛风发作特点;急性蜂窝组织炎及化脓性关节炎以软组织的急性弥漫性化脓炎症,全身症状重并见寒战及白细胞增多等症状;局部皮下软组织肿胀明显和触痛,不经治疗症状不会自行消失,对秋水仙碱无效,年龄不受限制,且治疗后不会多次复发。类风湿关节炎鉴别点:女性多见,常侵犯小关节,无痛风急性发作特点,软组织肿胀以关节为中心,呈梭形,骨破坏比痛风小,且有普遍骨质疏松,对秋水仙碱治疗无效。
2.4 过分依赖实验室检查:一次抗“○”高,只能证实有过链球菌的先驱感染,仅凭一次抗“○”高而诊断为风湿关节炎,显然不妥。而血沉增快和外周血白细胞升高更无特异性。作血尿酸、关节滑液检查和病理检查可为诊断提供可靠的依据。通常痛风急性发作时血尿酸升高,但也有血尿酸不高者,这是因为在急性发作时肾上腺皮质激素分泌过多促进尿酸排泄或因患者大量饮水及服用一些药物,有时会造成血尿酸值短暂性的偏低。血尿酸不高不能排除痛风,需结合其他检查综合判断,并在急性期过后,监测血尿酸,以明确诊断。
由以上分析来看,痛风关节炎是一种主要累及中年男性、以单关节急性炎症为主要表现的疾病。以足第一跖趾关节最常受累。其发病可能与不良的生活习惯相关。详细地询问病史,需仔细询问病史、全面体检,必要时进行关节滑液检查,找尿酸盐结晶,可达到早期诊断、防止误诊的目的。
参考文献
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