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(首都医科大学附属北京佑安医院, 北京100069) 流行性感冒等呼吸道感染疾病是冬春季节影响居民健康的主要疾病之一。特别是2003年SARS爆发流行、2005年人禽流感感染以及近期在全世界流行的甲型H1N1流感,呼吸道感染的预防控制工作更应成为疾病预防控制的重点。我国被国际上公认为是流行性感冒的多发地,自1957年以来流感大流行均首发于我国,流感的流行,给个人和社来的生命和经济损失居所有传染病之首[1]。为此,我国卫生部已将流感确定为“十五”期间重点防治传染病之一。冬春季是流行性呼吸道传染病的高发期,医务人员是流感等呼吸道病毒感染的高危人群以及重要的传播人群,医务人员患流感不仅给自身带来损害,而且很可能成为重要的传染源,将病毒传给他们的服务对象,甚至造成医院内传播。有效预防医务人员呼吸道感染对于防控呼吸道传染病具有重要意义。
1 急性呼吸道感染症状
急性呼吸道感染症状常见的有流感样症状和普通感冒症状,普通感冒症状为不发热或腋下体温95%[5,7]。其他的标准包括欧盟EN149标准 [3,8]、澳洲AS1716标准[3]、日本MOL验证标准[3]等,国内的最新标准是《医用防护口罩技术要求》(GB19083―2003)和《普通脱脂纱布口罩》(GB19084―2003)。
2.1.2常见口罩应用特点N95口罩用来避免佩戴者被感染,无法避免患者将病毒传染给他人[3]。外科医用口罩避免患者将病毒传染给他人。无纺布口罩附着其表面的静电荷可以通过静电吸附细小粉尘,达到很高的阻尘效率。而滤料的厚度却很薄,降低了使用者的呼吸阻力,舒适感较好[3]。棉纱口罩厚重、闷热、防病毒效率低,其结构与人面部的密合性差[3,7]。经国家食品药品监管局北京医疗器械质量监督检验中心测定,16层普通材料口罩过滤效果为24%,24层普通材料口罩过滤效果是36.8%[14]。鉴于N95口罩与外科医用口罩各自的特点,呼吸道传染病患者应当佩戴外科医用口罩来防止其体内病毒或细菌散播至外界,从而保护周围健康人群,与之密切接触的健康人群,如医务人员则应当佩戴N95口罩以防止自身被感染。
2.1.3医务人员口罩的选择口罩的选择有3个原则:① 口罩的阻尘效率。② 口罩与面部密合程度。③佩戴舒适度[3]。医学上,将空气中粒径5μm的病菌或病毒传染称为飞沫传染。医务人员应根据防护的病毒传播途径进行选择。流感病毒主要是通过空气传染,也可通过飞沫经呼吸道传播,或者通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。医学界对于流感病毒传染方式一般认定的传播途径有3种:① 直接的飞沫传染。② 因手部沾染到病毒后碰触口、鼻、眼3个体液湿润地带的“手口传染”。③ 不排除病毒经由空调系统传染,但最大可能是病毒黏附于口鼻分泌物,因此,颗粒体积远比病毒本身大。无论通过以上何种种途径,病毒微粒粒径均要远大于病毒本身的大小,N95口罩的滤除能力近95%,而外科医用口罩能滤除约70%。因此,戴口罩成为防范流感病毒等呼吸道病毒感染的主要且有效的措施。有以下情况应更换口罩[3,9]:① 呼吸阻抗明显增加。② 口罩有破损或毁坏。③ 口罩与面部无法密合 。④ 口罩受污染。⑤ 曾使用于隔离病房或病患接触。⑥含有活性炭的口罩内有异味。以上为基本的原则和要求,但国内调查结果显示,口罩使用2 h合格率为100%,4 h合格率为78%,6 h合格率为58%,8 h合格率为26%。随时间增加,菌落数直线上升,口罩使用时间的规定与病区环境的洁净度以及使用的频率也有关系[15]。对于2003年SARS以后才获得国家规范性管理的医用一次性防护口罩(包括医用外科口罩和医用防护口罩)细菌学调查结果显示,口罩佩戴佩戴时间越长,其防护能力越差,一次性医用口罩的最佳使用时间是2 h,滤菌可达到95%以上。故建议一般情况下,最好2 h更换,最长不超过4 h。
2.2手卫生情况
手部卫生作为医院感染控制中重要的环节, 已在世界范围内引起广泛重视。对于预防与控制流感类呼吸道病毒感染,手卫生已经被广泛认知为有效地防护手段之一。美国疾病控制中心(CDC)于2002年颁布了最新的医疗机构手卫生指南,WHO患者安全世界联盟于2005年4月召开全球手卫生研讨会[16],讨论了如何提高医疗机构手卫生执行率。在我国,已出台了《医疗机构医务人员手卫生规范》,并将于2009年12月1日正式实施,手卫生已越来越引起我国卫生界的高度重视。我国《医疗机构医务人员手卫生规范》中将手卫生和洗手指征都进行了详细的说明,调查显示,护士戴口罩前、脱口罩前、后是否洗手与口罩污染之间差异有显著性,护士在操作前后、接触不同患者前后、戴口罩前、手触摸口罩后应洗手[16]。
2.2.1 我国医务人员手卫生知识认知与手卫生现状
王少利等[18]根据WHO的《医疗卫生机构手卫生指南》对北京市某三甲医院医务人员的手卫生认知情况进行了调查,常识平均正确率在96%以上,与黄春艳等[19]的调查结果(96.9%)相吻合。但如侵袭性操作前是否戴手套、护理同一个患者从污染部位移到清洁部位及接触紧邻患者的物品(包括医疗设备)是否要洗手,戴手套及快速手消毒不可以代替洗手等专业性知识的平均正确率则是87.78%。王艳红等[20]对临床护士的调查也显示了同样的情况。但某些地区的医务人员手卫生知晓率不容乐观,周艳霞等[21]调查结果显示,医护人员的手卫生知识平均知晓率仅为40.8%,其中医生27.8%,护士51.2%。在职医务人员手卫生知识的掌握,96%是通过毕业后培训获得的,另有4%通过自学,极少数是毕业前通过院校学习获取[18]。影响认知正确的主要因素是医学院校没有设置手卫生相关课程。
谭玲等[22]的调查显示,洗手前医护人员的手带菌量为(161.21±8.98)cfu/cm2,洗手后为(15.87±6.96)cfu/cm2。其中,医生洗手前的手带菌量为(254.17±50.08)cfu/cm2, 洗手后为(18.22±25.08)cfu/cm2;护士洗手前的手平均带菌量(106.88±19.76)cfu/cm2,洗手后为(6.35±18.67)cfu/cm2。洗手前后的手带菌量及医护之间的差异均有统计学意义,该结果与刘治清等[23]的调查结果一致。戴冬玲等[24]对40名儿科护士未洗手前的细菌检测,按Ⅱ类环境医务人员的手卫生≤5cfu/cm2的标准,其合格率为零。在Ⅲ类环境中,医护人员的细菌落总数应≤10 cfu/cm2,桂莉等[25]调查结果显示,急诊医生和护士洗手后的合格率分别是63.64%、71.05%。在一些基层医院,医护人员未执行手卫生前的手部带菌可高达1 509 cfu/cm2[26],而手卫生后手带菌情况仍然未达到标准要求,这与手卫生方法不正确有关[17,25,28-39],主要表现为:①洗手不用清洁剂,仅用流动水冲洗。② 洗手时间短。③ 洗手步骤不符合要求,如漏洗指尖、大拇指及指间。④ 干手方式不对,造成洗手后的污染,如在白衣上或公用毛巾上擦干双手。⑤ 指甲过长影响洗手效果。
以基本手卫生指征分析、概括手卫生执行率[19,25,29-34],手卫生执行率呈现出参差不齐状况, 虽然近年来有所改观, 但距要求相差甚远。吴欣娟等[33]对1所三甲医院采用隐藏性观察发现,护士操作前后的洗手执行率仅有3.6%、30.9%。黄菊如等[32]报道,护士接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后洗手执行率仅有18.93%、28.30%。徐光琴等对76家医院及其他医疗机构2150名医务人员进行问卷调查,自评洗手执行率,其中,无菌操作前为69.63%,接触患者前后分别为40.37%、87.49%。有研究[28]表明,自评结果与实际观察结果存在巨大差距。因此,可以推断实际洗手率会更低。而近期谭玲等[22]的报道显示,接触患者前后的洗手执行率平均只有41.47%,其中,医生为28.5%,护士48.76%。不难预测,提高洗手执行率将是医务人员及医疗机构管理层需要长期努力的一项艰巨任务。从手卫生指征的时间比较,接触患者及进行相关操作后手卫生执行率明显高于之前,特别是接触患者的血液、体液及被其污染的物品后执行率最高可达100%,说明医务人员的自我保护意识强于保护患者的意识。从人员分类来看,护士的手卫生执行率高于医生。从科室类别看,儿科、妇产科的手卫生执行情况较好,急诊科较差[16],传染科更侧重自我保护,接触患者后手卫生执行率100%, 但在接触前仅有58.8%。导致手卫生执行率低的主要因素有以下几个方面。一是院校未设置系统性的手卫生教育;二是缺乏在职培训及培训未形成制度化;三是洗手设施不完备[17],洗手池只建在护士站、治疗室,有些医院即使配备了速干手消毒剂,也只是置于治疗车上,不方便医务人员使用,特别是在工作忙碌时。水龙头多是手拧式,易造成洗手后的再污染;四是制度、管理上的欠缺[35],目前我国医院在制度和管理上对洗手的要求并不完善,制度上没有突出洗手的重要性,缺乏监督机制,没有形成良好的手卫生氛围,医务人员洗手意识淡漠;五是观念上的错误,周艳霞等[21]的报道指出,被调查的医护人员普遍认为,洗手与医院感染之间在时间上没有直接相关性,当面对一例发生医院感染的患者时,很少有医护人员会认为感染的发生是在什么时间由医务人员没洗手所致。我国手卫生现状不容乐观,相关研究进展缓慢,应当采取积极措施促进手卫生及相关研究的发展[41]。
2.3流感疫苗的应用
2.3.1 医务人员接种流感疫苗的有效性研究1981年有关机构建议医院工作人员接种流感疫苗,但是实际真正执行的医务人员较少,其接种率约在16%～51%。此后关于医务人员每年接种流感疫苗可以降低流感发生率,从而减少因流感而无法上班,以及减少接触性传播等国内有一些相关的研究结果,在1999年李军编译的关于《医务人员接种流感疫苗的研究》一文中提到:对264所医院的医务人员进行了一项随机、双盲、安慰剂对照研究,连续3年实施接种了流感疫苗,并设立了对照组,对照组分别为脑膜炎球菌疫苗、肺炎球菌疫苗和安慰剂。接种人员平均年龄28.4岁,77%为医生,18%为护士,男性43%,女性57%。结果接种者1.7%的人患流感,而对照组则为13.4%,其中患A型流感者为1.1%,对照组为8.9%,有效率为88%,患B型流感者为0.6%,对照者为5%,有效率为89%,未接种疫苗者各型流感的发生率为14%。接种疫苗者患发热性呼吸道疾病的时间平均为28.7 d,因病在家休息时间为9.9 d。对照组则相应为40.6 d和21.1 d。此研究确认了每年对医务人员接种流感疫苗可以降低其疾病发生率,保证其上班时间及减少接触感染的结论。而国内刘民[43]的调查结果显示,接种疫苗后1～3个月和3～6个月内,可以减少流感样疾病的发病和就诊,同时也能够降低呼吸系统疾病的发病和就诊。结果提示:在医务人员中接种流感疫苗对预防呼吸系统疾病有一定的效果,与2003年10月―2004年6月在北京相同地区所做的队列研究结果[5]以及北京市CDC[6]的研究结果相似。苏格兰的一项研究表明,在开展流感疫苗接种项目的医院,患者全因死亡率下降40%[42]。北京大学公共卫生学院的《医务人员接种流感疫苗效果与效益》一文中也表明:医务人员接种流感疫苗能够减少流感样疾病和呼吸系统疾病的发生,降低流感相关慢性疾病的发病率和复发率,且能够获得较高的成本收益[43]。
2.3.2目前我国医务人员对接种流感疫苗认知的现状 世界卫生组织和卫生部在疫苗预防接种指导意见中将医疗机构的工作人员,特别是一线的工作人员指定为流感疫苗接种的重点人群[44-45]。美国华盛顿VirginiaMason医疗中心要求所有工作人员必须接种流感疫苗,另有7个州(阿拉巴马州等)也都立法要求卫生机构工作人员必须接种流感疫苗[42]。而目前我国医务人员流感疫苗接种现状不容乐观,其中主要的原因为卫生部门领导和医务人员认识不足,国内某市级医院随机抽取在职医务人员(直接参与病人诊治的医生和护士)200人参与流感以及流感疫苗相关知识认知的研究结果显示:医务人员对流感及流感疫苗相关知识回答正确率最低的为22.11%,最高的为96. 98%,平均为72. 91%, 2007年流感疫苗接种率为7. 54%。调查结果提示医务人员对流感和流感疫苗的认知水平还有待于进一步提高。尤其是流感疫苗的接种率仅为7. 54%,大多数人不接种的原因为“我很健康,不需要接种”和“接种疫苗没有用”。卫生管理部门应加强医务人员相关知识的培训,增加卫生从业人员的劳动保护工作,提高流感疫苗的接种率。
急性上呼吸道感染是人类最常见的疾病之一,人群的发病率很高。严重时易并发中耳炎、鼻窦炎、淋巴结炎、支气管炎及肺炎等,甚至引起死亡。因此,AURI是一种不容忽视的综合症。流感病毒是AURI最常见的病原体之一。流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,传播迅速,尤其是病毒容易发生抗原漂移和抗原转换,从而形成新的变种和新的亚型,使控制难度大。每年全球约有10%的人口即6亿人患流感[48],每一次流感大流行都会造成难以估量的经济损失和负面影响,防治随时可能出现的流感大流行是各国政府卫生部门所关注的焦点问题之一,围绕流感的研究近几年也引起相关行业人员的重视,但对于流感病毒感染的高危人群之一的医务人员的预防与控制,重视程度有待提高,特别是流感流行季节,目前的国内外的研究结果显示,有效预防与控制医务人员感染流感等呼吸道病毒感染的有效途径包括使用口罩、严格执行手卫生以及注射流感疫苗等,但对于每项措施的具体操作的标准化,以及这些措施的人群有效性评估,目前国内外的研究没有得到确切的结论,即使在卫生行政部门制定相关的制度和规范后,执行力也有待提高,这就要求普及相关专业知识,提高医务人员知晓率,特别是在医学院校设置系统的医院感染理论与控制方法的课程;学生上岗前接受操作流程培训;对在职人员应定期进行强化培训、考核并形成制度,同时加强对患者的教育。再者,建立有效的监督机制,使各医疗卫生机构在开展工作时有章可循、有据可依。卫生管理部门也应给予必要的投入,改善设施。在改进过程中,通过对措施的有效性进行评估,为管理者提供决策依据。
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作者简介:黄晶(1979―),女,主治医师,硕士。(2010-04-07)
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