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【摘要】 目的 介绍一种针对高龄食管贲门癌合并慢支、肺气肿患者的手术方式:单纯左胸径路食管贲门癌切除术。方法 常规左侧后外侧标准切口进胸，扩大膈食管裂孔，经膈食管裂孔上提胃至胸腔行食管胃吻合术。结果 24例患者手术顺利，恢复良好，顺利出院。结论 单纯左胸径路食管贲门癌切除术可用于高龄食管下段癌和贲门癌合并慢支、肺气肿患者的外科治疗。
【关键词】单纯左胸径路；食管癌；贲门癌；切除术
Resection of esophageal and cardia carcinoma by simple left thoracic approach
GUO Jian-zhuang,Yang Zeng-zhou.Department of Thoracic Surgery,Linzhou Tumor Hospital,Linzhou 456550,China
【Abstract】 Objective To introduce an operation method for advanced age esophageal and cardia carcinoma patients with chronic bronchitis or emphysema:resection of esophageal and cardia carcinoma by simple left thoracic approach.Methods Left thorax posterior lateral incision was used and hiatus esophageus of diaphragm was enlarged.Esophagogastrostomy was operated in thorax.Results 24 patients were operated successfully,revived fine and discharged on time.Conclusion Resection by simple left thoracic approach refer to advanced age inferior segment esophageal and cardia carcinoma patients with chronic bronchitis or emphysema.
【Key words】Simple left thoracic approach; Esophageal carcinoma; Cardia carcinoma; Resection
食管癌是一种严重影响人类身体健康的疾病，我国食管癌占恶性肿瘤死亡的第4位。贲门癌的临床表现和分布与食管癌有十分相似之处，高发区贲门癌约占食管贲门癌的25%左右。外科治疗是食管癌和贲门癌治疗的主要手段，由于手术方法和技巧的不断改进，以及手术熟练程度的不断提高，手术适应证不断扩大，术后并发症大为降低，高龄已不再是手术的禁忌证，为进一步减少高龄伴有慢性肺部疾患患者的并发症，我们于2005年针对高龄食管癌或贲门癌合并慢支、肺气肿患者探索性采用单纯左胸径路经食管裂孔行食管或贲门癌切除术治疗食管癌13例，贲门癌11例，手术顺利，现总结如下。
1 材料与方法
1．1 临床资料
24例患者中，男19例，女5例，年龄65~78岁，平均70岁，合并慢支、肺气肿者16例，术前经上腹部B超检查腹腔内未见明显肿大淋巴结。其中贲门腺癌患者11例，食管下段鳞癌13例，术后病理示浸润程度限于T��1~2�，均无淋巴结转移。
1．2 方法
全部患者均经左侧第6或7肋间后外侧标准切口进胸，切口长约20 cm。不剪断肋骨，常规游离所需食管。用手指钝性扩大膈食管裂孔，轻轻施力将食管上提，在裂孔上方沿食管周径钝性分离腹膜返折，继续将食管向上牵拉，结扎切断肝胃韧带，提胃底至胸腔向右牵拉，结扎切断脾胃韧带中的胃短血管，显露胃左血管，清扫胃左淋巴结及其周围结缔组织，上提胃，结扎胃网左血管及胃结肠韧带中的网膜弓分支，此时即可将大部分胃提至左胸。切除范围和淋巴结清扫范围同以往术式，贲门癌行包套式食管胃黏膜弓下吻合术，食管下段癌行胃舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜弓上吻合术。吻合毕后间断缝合胃壁浆肌层于膈食管裂孔处以闭合膈“胸胃”裂孔。
2 结果
本组手术顺利，手术时间平均为2 h。术毕患者清醒，拔除气管插管后安返病房，连续观察本组血氧饱和度、胸腔引流量及胸管波动与其他术式组差异无统计学意义。术后本组患者呼吸限制较轻、咳痰有力，无上腹部疼痛不适。术后48 h，拔除胸腔引流管。术后第4天肛门排气后经十二指肠营养管给予营养液。术后第9天给予流质饮食。全组患者无并发症及死亡发生，均顺利出院。
3 讨论
随着社会发展及医学水平的提高，越来越多的高龄患者要求外科治疗的愿望越来越迫切。60岁以上者手术切除死亡率为6．8%，明显高于40岁以下者[1]。高龄患者肺脏的弹性回缩力下降，胸廓钙化固定，呼吸肌力量下降，造成通气功能下降，尤其合并有慢性肺部疾患患者，其咳嗽能力及呼吸道黏膜清除能力进一步下降，术后发生呼吸衰竭等并发症的风险显著增高。单纯右胸径路[2]由于肝脏的阻挡，胃显露较差。单纯左胸径路食管贲门癌切除术最大限度地保留了膈肌的完整性，避免了膈肌和膈神经的损伤，有利于术后呼吸功能的恢复和改善，也从根本上减少了膈疝的发生，具有一定的优越性和应用价值，尤其适用于高龄合并慢支肺气肿患者。但由于我们缺乏客观的评价呼吸功能的指标，该术式在改善患者术后呼吸功能中的作用尚需进一步研究。该术式的缺点在于腹腔脏器显露欠佳，对胃的解剖和游离较为困难，对术者技术要求较高，对初学者来讲操作不够熟练，在膈肌上方处理胃部血管有一定难度，因此应在熟练掌握常规经左胸食管癌切除术的基础上采用此法。
笔者认为，该术式可用于肺功能较差的老年贲门癌和食管下段癌患者。对那些体形矮胖估计脾胃韧带较短游离胃有困难的、既往有腹部病史估计腹内脏器有粘连的、病变较晚难以完整切除的患者，则此法不宜采用。
参考文献
1 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海科学技术出版社，2003:943.
2 黄孝迈.手术学全集 胸外科卷.人民军医出版社，1995:321.
