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【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿的临床特征和手术治疗效果。方法 颅骨钻孔引流术。结果 治愈率达90%以上,但一些患者有术后并发症出现: 积气积液，脑脊液漏，术后癫痫，继发性颅内血肿，血肿复发等。结论 多为老年患者,男性居多，外伤史并不一定明确,颅骨钻孔引流效果好。
【关键词】慢性硬膜下血肿;钻孔引流
我科2002~2006年采用局部麻醉下穿刺颅骨钻孔引流术,取得良好临床效果，现报告如下。
慢性硬膜下血肿,多有轻度头部外伤史。因脑组织在颅腔内移动度较大,损伤桥静脉,静脉炎或蛛网膜颗粒面形成血肿。一般伤后1~3个月出现症状,主要表现为头痛、头晕、智能下降、呕吐、四肢乏力甚至偏瘫、视力减退、老年痴呆等。主要依靠CT或MBl确诊,治疗则选颅骨钻孔引流术。
1 资料和方法
1．1 一般资料
本组患者共141例,男117例,女24例,年龄15个月~86岁,平均62岁,发病时间14 d~2年。25例无确切外伤史,其余116例均有确切外伤史。
1．2 临床表现
头痛或头昏112例,智能及精神障碍32例,肢体不同程度偏瘫85例,意识障碍17例,昏迷伴瞳孔散大2例。术前均行头颅CT检查,双侧血肿30例,单侧血肿111例;低密度影50例,等密度影71例,混杂密度影20例;脑中线结构移位39例,最大中线结构移位1．7 cm。
1．3 外科治疗
1．3．1 定位 术前利用CT片定位。由于硬膜下血肿范围广,故定位相对容易。穿刺点选在血肿最厚层面稍偏后处,并用龙胆紫标记。这样穿刺针不易直接进入脑皮质内,且易于引流。
1．3．2 手术过程 14例患者均采用颅骨钻孔冲洗引流术治疗。神志清醒能配合者采用局麻,不能配合者采用基础麻醉加局部麻醉。根据CT或MRI片取血肿最大平面中点偏后为穿刺点,以穿刺点为中心作切口长约4 cm,切开头皮各层,乳突牵开器撑开头皮,颅骨钻孔一个,直径约1．5 cm,电凝脑膜表面血管,“十”字切开硬膜及血肿外膜,见黑褐色液体流出时快速轻柔地将末端剪有侧孔的硅胶管置入血肿腔,控制引流速度,待引流量明显减少时,用生理盐水反复缓慢冲洗血肿腔至冲洗液基本澄清为止。骨孔置明胶海绵,引流管应在切口旁另切小口经皮下引出。术毕24 h内尽量取对侧头低卧位,使穿刺点位于最高处,而不易立即取患侧卧位,并避免过多活动头部。
2 结果
所有患者手术后临床症状马上消失或先缓解后消失,7~9 d拆线。痊愈出院。出院前复查CT，均有不同程度的硬膜下积液，但中线结构无移位，无发生气颅或术后再出血。141例中有120例术后得到随访，时间12~36个月，平均20个月。这120例均行第3次CT检查，有102例硬膜下积液消失，18例仍有轻度局限性硬膜下积液。全部患者均恢复日常生活和工作。
3 讨论
3．1 诊断及手术指征
头部有明确外伤史,出现颅内压增高症状和局灶性体征时诊断不难。但未被重视的头部外伤或无头部外伤,出现颅内压增高症状和局限性体征时诊断较为困难。因此,应详细询问病史,如有明确的头部外伤史,应首先考虑CSDH。头颅CT是诊断CSDH最简单、准确可靠的方法,诊断一旦明确即应尽早手术。目前慢性硬脑膜下血肿的治疗意见基本一致，出现颅高压症状后，首选的方法是钻孔引流术，疗效满意，绝大多数经7~14 d的治疗而痊愈。
3．2 术后并发症的防治
3．2．1 积气积液 积气积液是最常见的并发症,术后24 h复查CT积气积液为100%,一般于1~2个月内均能吸收,如果气体较多,可引起颅内压增高和脑受压,称为张力性气颅，如未出现明显意识障碍,剧烈头痛,呕吐,神经症状加重,则经保守治疗后可自行吸收。空气可能影响脑组织的复位，以致血肿腔空气残留影响血肿吸收。对策:手术中野术应在血肿上方,以减少空气残留;切开硬脑膜及血肿腔包膜后用脑棉阻止血液外流,置入引流管引流通畅后以骨腊封闭颅孔,引流管另戳洞引出固定,将头皮严密缝合,再行血肿腔生理盐水反复冲洗至澄清,过程中将引流管及时关闭,防止空气进入颅内。
3．2．2 术后癫痫 本组发生2例，CT扫描未见异常,发生原因:为血肿包膜及留置引流管刺激皮层，术中冲洗过猛,冲洗液温度不适宜所致。预防措施:术后即使用苯巴比妥0．1肌内注射1次/8 h术后镇静并防治癫痫发作。如发现术后有癫痫发作，应抗癫痫治疗,同时行头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。
3．2．3 脑脊液漏 本组发生2例,表现为术后引流量在200~500 ml/d,引流液越来越清亮,性质如脑脊液。发生原因可能为置引流管时损伤或冲洗时水压冲破蛛网膜,使蛛网膜下腔的脑脊液与血肿腔相通。对此,术中应避免用引流管多方向探查,宜低压缓慢冲洗以防损破蛛网膜,如术后发现引流量每天>200 ml,应考虑脑脊液漏,可将引流袋床头抬高10~15 cm,以免脑脊液流失过多造成低颅压,只要颜色逐日变淡,5~7 d后可拔除引流管,以免置管太久造成颅内感染。本组2例经上述处理后拔管均未造成不良后果。
3．2．4 低颅压 由于脑脊液漏,残余空腔过大引起,如术后出现头痛,眩晕伴恶心呕吐,甚至意识障碍,癫痫,休克,应考虑低颅压,一般根据脑脊液量以及CT即可明确,必要可行腰椎穿刺术测压。治疗在于避免脑脊液漏的发生,术后液体量要补足,多喝水,去枕平卧或头低脚高,待脑膨胀后再坐立或下床。
3．2．5 血肿复发 本组发生4例，为血肿大、包膜厚、的高龄患者(>65岁),均在术后1~2个月内复发,入院后再行钻孔引流术后未有复发。复发原因:血肿腔内血凝块或纤维有关的物质未能彻底冲洗出,包膜厚,加之脑萎缩弹性差,脑实质膨起困难,留有死腔。预防血肿复发的关键是术中冲洗彻底,将血肿腔内陈旧性积血冲出至出液清亮,以及勿损伤血肿内膜。对复发性血肿处理可于原孔或重新钻孔冲洗引流。如包膜明显增厚,则开颅切除包膜清除血肿。
3．2．6 继发性颅内血肿 本组发生硬膜外血肿1例。引起的主要原因是血肿清除后,颅内压力骤降,硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起的,另一原因是颅骨钻孔后,硬膜上的出血点以及骨孔缘的渗血处理不够妥善,当颅内减压后,出血渗入骨板下,使硬膜剥离,形成硬膜外血肿。预防办法:①定位力求准确,钻孔点尽量靠近血肿腔最厚处；②钻孔后如硬膜外有渗血尤其是老年患者应稍扩大骨孔并悬吊硬膜,且硬膜切口应稍大于引流管,有利于引流管以适宜角度探入,颅骨及硬膜的止血要妥善；③选用质软有韧性的硅胶管,前端光滑,且术后不易扭曲压扁；④手术时缓慢减压,冲洗时耐心,不能用力过猛。术后一旦发现昏迷不醒、症状不改善或改善后又恶化、癫痫发作、出现新的神经系统症状、引流管有新鲜血液或破碎脑组织,应复查CT明确原因,及时采取相应措施。
拔引流管时应注意的问题:拔出后引流管伤口可加缝一针或用创口贴拉紧,有利于伤口愈合,减少颅内感染的发生率。
3．3 神经康复治疗阶段 手术后的康复训练是患者能否良好恢复的关键。针对不同的患者,强调以下几方面:①加强体位变换,定时咳嗽拍背,防止坠积性肺炎发生；②主、被动肢体锻炼,防长期卧床后下肢或深静脉血栓形成；③有神经功能障碍者的康复治疗,主要是语言训练、按摩、药物、针灸等；④针对老年人其他好发疾病特点,此期亦不能忽略其伴发疾病的治疗和观察。
综上所述,CSDH确诊后手术治疗,疗效多满意。但其并发症的防范不可掉以轻心,同时术后的综合治疗也是不能忽视的。严把定位准确、手术操作规范,严格无菌观念,防止再次出血,保持引流通畅,加强动态CT观察这几关,可以有效的避免血肿复发及脑腔伤、颅内感染等并发症的发生。
参考文献
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