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【摘要】 目的 研究血浆置换(PE)联合连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的疗效。方法 20例急性呼吸窘迫综合征患者除经内科常规治疗外,行PE联合CVVH)，连续测定心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP),pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),氧合指数(PaO2 /FiO2)、肺动态顺应性(Cdyn)、气道阻力(Raw)，同时抽取静脉血2 ml测定血液C反应蛋白(CRP)的浓度。并进行ICU监护的结果记录以APACHE II评分及SIRS评分判断患者病情的变化。结果 在治疗过程中,血流动力学稳定,血浆置换前后及CVVH治疗前与治疗后相比HR、MAP、CVP,pH、PaO2、PaCO2,其中脉血PaO2、动脉血FiO2、Cdyn、明显升高，Raw明显下降(P2，PaCO2，PaO2/FiO2，dynamic lung compliance(Gdyn)airway resistance(Raw)and C-reactive protein(CRP)were measured and recorded before and after PE.CVVH treatment.Results All the patients tolerated the treatment of PE and CVVH.The data showed that MAP,HR,CVP,PaO2，PaCO2，PaO2/FiO2，dynamic lung compliance(Gdyn)airway resistance(Raw)C-reactive protein(CRP)were significant chang following PE(P[1]。以单纯中和或阻断某些炎性介质为目标的临床试验均未达到理想的治疗效果[2]。连续血液净化(Continuous blood purification,CBP)是一种体外血液净化的治疗方式，但是连续性血液净化主要以对流作用清除溶质分子，可通过一定孔径的滤膜选择性地清除血浆中小于滤膜孔径的分子如TNF-as、TNF-R1 s TNF-RIl 、IL-1而对于IL-10,sTNF-R和分子量高达54KD的TNF-a三聚体清除效果较差，这也是考虑CBP对细胞因子清除作用研究的不足之处。基于血浆置换与连续性静脉-静脉血液滤过对不同分子量炎症因子的清除机制，本文研究了血浆置换联合连续性静脉-静脉血液滤过对急性呼吸窘迫综合征治疗及其临床意义。其中检测指标C-反应蛋白(C-reactive protein CRP)是一种非糖基化聚合蛋自，是炎症的急性时相蛋白中最敏感的指标，是临床上最有效的炎症标志物是早期评价ARDS严重程度及其预后的有效血清学参数，监测CRP的动态变化对于预测ARDS的炎症反应及病情变化意义尤为重大。选择本院自2005年5月至2006年4月对重症监护病房(ICU)中ARDS患者20例，应用血浆置换联合连续性静脉-静脉血液滤过进行治疗，观察其对ARDS患者血液动力学、呼吸功能、血液生化指标的变化，取得了满意的疗效果，现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 ARDS患者20例，男14例，女6例，年龄35~75岁，20例患者均符合中华危重病医学会1995年制定急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断标准[3,8]。符合上述诊断标准但在24 h内死亡的患者被排除。疾病种类:巨细胞病毒感染4例，急性胰腺炎6例，多发性创伤4例，肺部细菌感染6例。患者收人本院ICU后均持续监测心率，经桡动脉穿刺置管持续监测直接动脉压(ABP)并抽取动脉进行血气分析，经右颈内静脉穿刺后置管监测中心静脉压(CVP)。�
1．2 除内科常规治疗、对症支持治疗外，所有患者均给予PE联合CVVH治疗，行PE和CVVH治疗患者均采用股静脉双腔导管作为建立临时血管通路。�
1．2．1 CVVH及PE方法 使用BM25型床旁血滤系统(美国Bater公司生产)，先行血浆置换，采用Fresenius公司生产的PlasmafluxP2S型血浆分离器，血液量150 ml/min，置换时间1．5~2 h，置换新鲜冰冻血浆总量1 500~2 000 ml/d。接着行连续性静脉-静脉血液滤过，血滤器采用Fresenius聚矾膜血滤器AV600(膜面积1．4 m2，超滤系数400 ml/（mm Hg•h)，每6~8 h更换1次。置换液采用南京军区总医院配方，根据患者血钾情况决定是否加人氯化钾，置换液以前稀释的方式输人。每日治疗时间8~12 h,置换液总量不少于30 L，置换液3~5 L/h,血流量200~250 ml/h，超滤50~250 ml/h。每位患者根据病情治疗1~4次。采用低分子肝素抗凝，有出血倾向时停用。�
1．3 观察指标及方法�
1．3．1 临床观察指标PE及CVVH治疗前后，连续测定心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP),pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),氧合指数(PaO2 /FiO2)、肺动态顺应性(Cdyn)、气道阻力(Raw)，同时抽取静脉血2 ml测定血液C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)的浓度。并进行动态APACHEII评分，SIRS积分按SIRS诊断标准体温、心率和白细胞计数每一项达标算1分而不考虑呼吸频率。判断患者整体病情的变化。�
1．3．2 CRP及细胞因子TNF-a的检测在PE治疗前、治疗后及CVVH治疗，分别在动脉端取血标木，CRP由BECKMAN COULTER 1 mMAGE免疫化学检测仪测定，正常值小于3 mg/ L。TNF-a采用ELISA法测定(试剂盒购自Delclone公司)。�
1．4 统计学方法 结果以均数士标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，P2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),氧合指数(PaO2 /FiO2)、肺动态顺应性(Cdyn)、明显升高，气道阻力(Raw)， C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)的浓度明显下降(P2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),氧合指数(PaO2 /FiO2)、肺动态顺应性(Cdyn)、明显升高，气道阻力(Raw)，明显下降(P[4],检测了急性期ARDS患者血清中IL-Ia,IL-2、.IL-10、TNF-a等细胞因子的水平，均较正常对照组有明显的升高，进一步从分子水平证实ARDS患者存在全身炎性反应综合征(SIRS)。其产生的炎症介质和各种细胞因子进入血液循环后将激活体内其他炎性细胞，释放更多的炎症介质，导致全身反应不断加剧，致患者的免疫功能紊乱，水、电解质平衡失调，多系统器官功能障碍。近几年发展了一些其他辅助的治疗措施。包括俯卧位通气[5]、抗氧化治疗[6]、表而活性剂替代治疗等[7]。最近Evans等[8]调查发现美国、欧洲、澳大利亚及其它一些发展中国家ARDS的病死率仍高达34%~58%。因此，迫切需要有新的更有效的治疗措施来降低ARDS的病死率。其理想的治疗措施是预防、早期干预SIKS的发展，目前多以应用连续性血液净化(CBP)治疗，就是通过消除炎症介质，达到阻断其链式反应，从而使ARDS患者症状缓解，已取得为后续治疗奠定良好的基础。但是连续性血液净化主要以对流作用清除溶质分子，可通过一定孔径的滤膜选择性地清除血浆中小于滤膜孔径的分子如TNF-as、TNF-R1 、sTNF-Ril、 IL-1，促炎细胞因子TNF-a,IL-1R,IL-6,IL 8和抗炎细胞因子IL-1Ra的分子量都小于30 KD理论上都可透过孔径为30 KD以上的滤膜而被清除促炎因子被清除有利于下调全身炎症反应，恢复促抗炎平衡在以往脓毒症的研究中也证实血滤能滤出细胞因子，有效降低血浆细胞因子水平，而对于IL-10,sTNF-R和分子量高达54 KD的TNF三聚体清除效果较差，这也是考虑CBP对细胞因子清除作用研究的不足之处,余晨等[9]的临床研究也证实血浆中TNF-a均以具有生物活性的三倍体的形式存在，因此，它不能通过滤膜被清除。而PE膜上的孔径为0．2~0．4 μm，血液的中、小分子及血浆蛋白结合大分子量的毒物质均可滤过，能清除内毒素、胆红素、胆酸、TNF-a,IL-6等物质[8，10]。PE时新鲜冰冻血浆中因应用构椽酸钠抗凝稀释，胶体渗透压下降，易诱发脑水肿，大量构椽酸钠的输入易发生高钠血症、代谢性碱中毒。应用PE联合血液滤过治疗，可降低血浆置换并发症，本文的数据显示:用PE和CVVH联合治疗后，使炎性介质TNF-a呈进行性下降,CRP呈进行性下降阻断炎症级联反应，ARDS患者氧分压和氧合指数均明显升高，肺动态顺应性升高，气道阻力降低，提示PE和CVVH联合对ARDS有治疗作用，其可能的作用机制为:①通过PE和CVVH有效清除血液循环中的炎性介质，改善机体尤其是肺部的炎性反应，改善毛细血管通透性，肺间质水肿减轻，使肺换气功能改善;②周围组织水肿减轻，外周组织及重要脏器的摄氧能力提高;③持续、稳定地调控水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。控制SIRS和MODS发展，促进衰竭脏器的恢复，有效改善ARDS的预后。�
参考文献
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