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【摘要】 随着经济发展和改革开放的不断深入,我国在计划经济时期确立的医疗保障制度和药品管理体系已经不适应市场经济发展的需要,更谈不上与国际接轨,因此建立适合我国国情的社会保障体系成为一项重要的任务。1978年以来,国家对劳保、公费医疗实行了多项改革,取得了一定的成效。随着社会医疗保障体制的确立,处方药和非处方药(OTC)分类管理和《国家基本药物目录》(第1批)的颁布,医药分开核算、分别管理、总量控制、结构调整等一系列配套政策和措施的推行,扼制了医疗费用的过快增长,减少了“以药养医”的现象,提高了效率,节约了医疗费用,规范了服务行为。医疗改革给医院带来了新的生机。
【关键词】
门诊药房;药学服务;调剂;合理用药
Thetransfermanagementandpharmaceuticalcareofoutpatientpharmacy YE Ji-yun,YE Ji-ming.Department of Microbiology and Immunology of Yunnan medical college,Kunming 650031,China
【Abstract】 With the development of economy and the deepening of reform and opening-up,the healthcare system and management system established under the planed economy period,are no longer meet the needs of the development of market economy,let along with internationalpractice.Therefore,it is an important mission to set up a social security system which should fit the national situations of china.Since 1978,our country has implemented a number of reforms on labor and health public services and achieved some success.Along with the establishment of social and medical security system,a series of supporting policies and measures have been established,such as the classification management of prescription drugs and non-prescription drugs,the promulgation of “The List ofNational Essential Drug”(the first approved one),separate accounting of medicine,separate management,total control,structual adjustement and so on,in order to prevent the excessive growth of medical costs,reduce some phenomenon,improve the efficiency,save the medical costs and standardize the acts of service.Health care reform has borought new vitality for the hospital.
【Key words】
Outpatient pharmacy; Pharmaceutical care; Transfer; Rational use of drugs
药学服务是医院药学工作的重要组成部分,近年来在许多国家发展较快,且日益受到医、护、药工作者的普遍重视,成为医院医疗活动中必不可少的内容。在我国,随着医疗机构改革的启动,“以药养医”现象的逐渐终结,药师在医疗队伍中的传统地位面临着挑战。医院药学事业的生存与发展迫切要求药师必须在专业上有所创新。药学服务正是医院药师大有作为的广阔天地。
1 医疗改革和药剂科的改革
药品是防病治病、实现基本医疗的物质基础,在医疗改革中,药品管理制度的改革是一个重点。医药分开核算,分别管理和处方药与OTC分别管理,打破了医药垄断体制,引入了竞争机制:“总量控制,结构调整”,对医院药费实施监控,杜绝了大处方,降低了医疗收入中药品收入的比例,彻底改变“以药养医”的现象。门诊药房社会化以及定点药房、OTC分类管理,使药品供应和管理的职能部门-药剂科传统的工作模式受到挑战。
2 药剂科面临的挑战和机遇
改革开放以来,医院药剂科作为药品供应管理的职能部门,为医院带来了丰厚的利润,是医院的经济支柱之一。在经济上,药剂科是医院的支柱;在业务技术上,药剂科却是辅助部门,其任务是保证药品的供应。随着医疗改革的进行,要求彻底改变“以药养医”局面,药品管理趋于规范化,药剂科也面临如何生存的问题。医疗改革弱化了医院或者说药剂科与药品的经济关系,但也给药剂科的生存和发展提供了契机。在发达国家,医院药学与医疗、护理一样,被作为临床学科,是医院医疗工作的三架“马车”,缺一不可。我国医院药学的现状与国外相比差距很大,除了传统的观念外,药学教育的模式也制约了医院药学的发展。随着我国经济的发展,生产机械化程度的不断提高,计算机的普及,使医院的硬件水平大大提高;医学发展日新月异,新的疑难疾病的出现,要求医师掌握新技术、新方法、新理论、新的药物信息和知识。目前,世界上的结构药物已达5万多个,用药复杂性越来越高,用药引起的社会问题也越来越多,随着全社会文化程度的提高和医学知识的普及,患者的自我保护意识也不断增强。如何保证药物在应用过程中的合理、经济、安全、有效,药师面临着是由医师还是由自己来为患者提供涉及药物方面服务的问题。如果药师不能够为社会提供用药方面的指导,药学这块阵地就会被其他专业人员所占领。
医药分开核算、分别管理,为医院药学的发展提出了挑战,也提供了新的机遇,医院药学应该向临床专业转化,药师必须利用自己的专业特长,保证患者安全、有效地应用药品。
3 新形式下药剂科的责任
药剂科作为医院不可缺少的组成部分,在医疗改革的大潮中如果继续被当作摇钱树,或仍作为商品流通市场,或还是作为辅助部门,其职能和形式就会在医院中消失,只有拓展服务思路,满足不同层次的医疗需求,努力与国际接轨,医院药学才能充分发挥作用[1]。
3.1 开展药学服务(Pharmaceutical Care),占领药学阵地药学服务是通过提供直接的和有责任的与药物有关的服务,来达到提高患者生活质量这一既定的目标。
医疗体制的变化促使药学服务意识增强,新的医疗制度的实施,使患者有更多的机会选择就医的医院,对医疗机构来讲,必须通过提高医疗水平、服务质量来体现水平,只有增强服务内涵,提高服务档次,才能吸引患者。社会经济水平的提高,使公众的卫生服务需求在内容和质量上都发生重大改变,医院药房传统的单一供应式模型已不再适应这种形势,只有提供全程化药学服务才能真正体现“以患者为中心”的服务宗旨。
3.1.1 血液浓度监测 开展氨茶碱、地戈辛、苯巴比妥、苯妥英的TDM工作,实现了个体化给药,提高临床药物治疗水平。
3.1.2 药物不良反应的监测 对全国统一的药物不良反应表,在院刊介绍,通过医师呈报,下临床与医师一起分析原因,例如:对输液反应进行具体分析,检查输液是否破裂及澄明度。分析原因包括医生处方的配伍错误,药物及输液瓶的污染及质量问题,护士的操作及患者的体质等,因而起到用药安全,减轻患者的痛苦,保证医疗的质量,提高监测水平的作用。
例1对输液瓶中的碎屑及抗生素瓶盖的松盖问题:某些科室在配制输液时,输液瓶中会出现碎屑,抗生素瓶盖的松盖等现象。经连续数十天对全院各大科室进行追踪调查询问。分析:①输液瓶橡皮塞质量不好;②护士配药时操作不当,用针头反复插入输液瓶,导致瓶中碎屑过多;③松盖:主要为儿科所用某一批次头孢噻肟钠。建议:①与公司联系,要求退或换药处理;②护士配液时注意操作方法,一瓶两针。
士配药时操作不当,用针头反复插入输液瓶,导致瓶中碎屑过多。患者例2 输液中的药物配伍问题:某病房护士在配制输液时,产生沉淀,放置后越来越多。处方:5%GS500 ml、头孢哌酮钠2 g、沐舒坦15 mg,静脉滴注。分析:沐舒坦(PH5.0)不能与PH大于6.3的其他液体混合,因为PH值增加会导致产生沐舒坦游离碱沉淀,头孢哌酮钠显碱性,PH>6.3而导致沉淀发生,所以应分别静脉滴注。
例3 护士操作不当引起的问题:喹诺酮类药物因其结构特性,遇光不稳定,所以应避光保存。某科护士在为患者输液时,不懂得此药物的性质,在静脉滴注时没有给患者的输液瓶套上避光袋,导致此患者输液后期输液瓶内出现白色混浊。
3.2 大力培养临床药师,提高临床服务水平 临床药学是医院药学的重要组成部分,其核心就是研究和指导合理用药,医疗改革使得药师的工作不再局限于药房本身,而是要求深入临床。通过药师下临床,可以改变以往医师凭经验选药、用药的习惯,减少资源浪费。临床药师是药学人员加入健康监护体系的代表,临床药师应加强与医师、护士及其他医务人员的学术交流。
3.2.1 开设咨询窗口,为患者提供药学服务 在门诊药房开设咨询窗口,为患者提供药学服务。与其直接沟通,提高咨询质量。例如:有一次接到一个电话,说吃了硫酸亚铁片后,大便呈黑色,是否正常?在耐心询问及排除了其他因素后,告诉患者是正常的。因为硫酸亚铁片中的铁,与肠道内的硫化氢结合,生成硫化铁,使硫化氢减少,减少了对肠蠕动的刺激作用,可致便秘并排黑便;又因其对胃肠道黏膜有刺激性,可致恶心、呕吐、上腹痛等。宜饭后服用。
3.2.2 开设处方分析 每年都要进行处方分析,对药师及实习同学开展一些药物进展及处方事例方面的知识讲座。例如:某类药物配伍禁忌,处方案例分析、药物的发展现状及各工作点开展每日5 min药物介绍。
3.2.3 提供药物信息 充分利用传统与现代传媒手段,即可使药学人员掌握各种现代卫生医学知识,反过来也可促使药学人员为患者及医护人员提高更多的药学方面信息与知识,为此,开辟季刊《药讯》内容涉及药政管理、医药信息、新药介绍等。
3.3 药品发生差错的原因及对策 药房是医院面对患者的重要窗口之一,其服务质量的好坏直接影响医院的形象和声誉,这也是做好药学服务最基本的任务之一。在发药时,应尽量避免差错的发生,出现差错及时纠正。
3.3.1 药品差错的类型[2] ①书写差错:多发生于处方医生,是将药物的浓度、剂量、剂型、用量、给药途径,给药次数写错;例如:曾发生过将静脉点滴10%氯化钾5.0 ml错写为50 ml;10%氯化钾稀释静脉滴注错写为直接注射;地巴唑错写为他巴唑;②药名相似的药品发错:例如:心痛定错发为消心痛;诺和灵30R笔芯错发为诺和灵R笔芯;伊可新(1岁);③取药时疏忽而发生差错:例如:肝太乐错发为异烟肼;甲状腺片错发为地巴唑片;④标签或外包装相似的药品发错:例如:裕宁错发为氟罗沙星;⑤剂量差错:患者的病情不同,药物用量不同,即使病情相同、药物相同,但给药时间不同往往产生不同的效果;例如:肾病综合征患者用泼尼松隔日突击疗法,而错发为常规用法,常规用量,致使患者病情延误;⑥剂型差错:由于制药工业快速发展,同一药物有多种剂型用于临床,例如:泰利必妥滴眼液错发为泰利必妥滴耳液;硝苯地平缓释片错发为硝苯地平片。
3.3.2 发生药品差错的原因 发生药品差错与多个环节有关,因药物都是经药师发出的,因此笔者认为药品差错的根源在于药师,药师在防止药品差错中起着关键性的作用。
3.3.3 防止药品差错的对策(1)严格按照卫生部颁发的操作规范条例,建立健全规章制度和规范服务的条例,并将差错与奖金分配挂钩;(2)提高药剂人员自身的学术水平,只有自身学术水平提高了,才可能提高对药物治疗的理解。因此,对不同年龄段的药剂人员进行形式各异的继续教育,年青人参加本科或大专学历的夜大学习,中年人则以参加医院和科室的职业继续教育为主。这对于识别处方中的书写错误、联合用药错误有很大的帮助;(3)切实做好查对工作:①查对处方书写是否规范,对不规范的处方要退回,不能讲人情,留面子;②查对处方中的配方是否合理,及时与处方医师联系,提出合理化建议;例如:儿科有一位2岁幼儿,处方:10%葡萄糖注射液100 ml、病毒唑1.5 g,10%葡萄糖注射液100 ml、头孢噻肟钠1 g,静脉滴注;审方时发现病毒唑用量过大,及时与医生联系,改正处方;③发药时必须做到有他人核对,对发出的药品必须确认无误;④给患者打印一日清单,方便患者再次核对药名、价格等;(4)专人负责药品的领取和整理工作,每月定期盘点,认真清查数量、批号、有效期,失效期前4个月的药品作退药处理,切实做到先进先出,整齐有序,保证药品在有效期内使用,确保患者的用药安全;(5)差错事故,一旦发生,当事人应本着药师的职业道德,不隐瞒事实真相,立即向上一级领导汇报,及时查找、追回。例如:有一位5岁男孩,眼睛红肿到眼科就医,处方:硼酸洗眼液,外用洗眼,由于药师疏忽错发为复方硼沙溶液。两者的区别在于:第一、成份不同,前者含硼酸,呈弱酸性,抗菌作用弱,无刺激性;后者含硼砂、碳酸氢钠,呈碱性;液化苯酚,具有一定的腐蚀性及毒性;第二,用途不同:前者用于皮肤、黏膜、伤口消毒;后者用于口腔炎,咽喉炎,扁桃体炎。
总之,防止药品差错的发生,这是一项重要长期的工作,药房的药剂人员要从自我做起,重视自身素质的提高,同时要取得医院的重视,改善药房的工作环境和设备,这对药品的保存以及减少差错的发生,都是非常必要的[3]。
参 考 文 献
[1] 胡晋红.医疗改革中药剂科的责任.中国药房,2001,12(2):85-86.
[2] 苏佳.浅析医院药房发生药品差错及对策.中国药师,2002,5(2):123.
[3] 蒋学华.药学监护与医院药学事业的发展.辽宁药物与临床,2001,4(2):49-51.
