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良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病,主要表现为尿频,尿急,排尿困难呈进行性加重,排尿无力,尿程缩短,尿不尽或淋漓。随着我国人口的老龄化,近年来其发病率呈上升趋势。目前对该病的治疗,西医治疗多采用激素疗法、α受体阻滞剂、还原酶抑制剂、激光、热疗、支架、球囊扩张及手术等方法,效果不十分理想,且副反应大。其中手术切除被认为是根治BPH的首选方法,但患者的高龄问题又常使手术治疗具有一定的局限性。而中医中药,尤其是中医外治疗法在BPH的治疗上积累了丰富的经验,并逐渐形成了系统有效的诊疗体系,且操作简便、费用低廉、副反应少,正逐渐受到广大患者的青睐。现将近年来治疗BPH的研究进展作一综述。
1 药物治疗
随着药物有效性和安全性的提高,使BPH药物治疗的可接受性也有所提高。BPH的治疗药物主要分为2类。
1.1 5α-还原酶抑制剂 人体中的5α-还原酶分为1型和2型两种,1型5α-还原酶分布在人体中许多器官组织,如皮肤、肝脏,2型主要分布在前列腺等器官。前列原间质细胞是2型5α-还原酶表达的最主要细胞。5α-还原酶能催化睾酮转变为双氢睾酮。男性外生殖器的发育、青春期前列腺的生长、老年的前列腺增生等均需双氢睾酮的存在。前列腺中双氢睾酮的合成主要由2型5α-还原酶完成。由此提示,前列原的增生可能是患者2型5α-还原酶过度表达的结果[1]。2型5α-还原酶作用产生的DHT在BPH发病机制中起主要作用,1型5α-还原酶产生的DHT作用很小[2],非那雄胺是2型5α-还原酶抑制剂,治疗BPH安全有效[3]。dutastefide是一种双重5α-还原酶抑制剂,有人证实该药使前列腺组织内的DHT也明显下降,能使血液和前列腺中的DHT显著和持续下降,且抑制能力与剂量成正相关[4,5]。该与2型5α-还原酶抑制剂同样能使血液中PSA水平下降,下降程度相似,约为50%,下降速度以服用前者时稍快。这说明dutastefide能有效抑制血液和前列腺组织中DHT的生成,抑制前列腺增生,是一种安全有效的新型双重5α-还原酶抑制剂[6,7]。另外,前列腺症状药物治疗(medical therapy of prostate symptoms,MTOPS)研究也可能会对BPH的药物治疗产生重大影响。除了上述的药物治疗以外,祖国医学对BPH的治疗也日益得到关注,如文献报道中药敷脐疗法对改善BPH症状、提高患者生活质量效果显著,且费用低,无明显毒副作用[8]。
1.2 选择性肾上腺能受体α�1拮抗剂
α�1-2ARA是治疗BPH最常用的药物,疗效好、见效快,疗效优于5α还原酶抑制剂。Djavan[9]等分析了Ter、Dox、Alf和Tam的疗效和患者的耐受性,在6840例中,4种药物疗效相似,BPH的症状评分可降低30%~40%,Qmax增加16%~25%。差别在不良反应方面,患者对Tam的耐受性最好,其次为Alf缓释片,因不良反应而停药者与安慰剂相同,均为4%~10%,而Ter与Dox因不良反应停药者比安慰剂组高1倍。Eri[10]等认为Dox、Ter、阿呋唑嗪(Alf)、哌唑嗪、坦索罗辛(Tam)、吲哚胺(indoramin)和乌拉地尔(urapidil)等各药疗效相似,平均最大尿流率(Qmax)增加1.5 ml/s,效果与用药剂量相关,若剂量增加到最大允许量,Qmax可增至1.9 ml/s,症状评分减少14%,剩余尿(RU)减少29%,排尿时逼尿肌压轻度降低。α-2ARA由于见效快、效果好,有些症状严重者用α-2ARA治疗获得良好效果,国际已公认为治疗BPH的首选药物。
2 手术治疗
对于轻度和中度增生的患者,保守治疗有一定的疗效,但对重度增生的患者,特别是残余尿较多的患者仍需手术治疗才能解除梗阻,这是个不容忽视的客观事实。手术治疗作为治疗BPH的有效治疗方法,得到了全世界范围的认可。开放前列腺手术包括:耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、耻骨后保留尿道前列腺切除术。开放前列腺切除术具有疗效可靠,手术操作简单,可同时处理膀胱病变等优点,如前列腺体积太大,合并其他病变(膀胱结石、膀胱憩室)等。无法通过经尿道前列腺电切(transurethral resection of the prostate,TURP)或经尿道前列腺汽化电切(transurethral vaporization of the prostate,TUVP)治疗时,开放手术仍然是必要的。但和其他开放手术一样,它存在创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺陷。王义[11]等就SPP与TURP及TUVP比较,SPP组出血量、输血量、膀胱冲洗时间、置管时间、平均住院时间有显著性差异,术后膀胱痉挛、尿道狭窄、膀胱颈部挛缩等发生明显升高。去势治疗BPH的近期疗效良好,但远期效果报道很少,加上去势治疗有一定的局限性,故开展较少。
3 微创手术
随着外科手术学向微创方向发展,越来越倾向于运用微创手术方式代替传统的开放手术方式,在BPH的治疗上也是如此。治疗BPH的微创手术方式有以下几种。
3.1 经尿道前列腺切除 经尿道前列腺切除术的发展大体经历了3个阶段,即经尿道前列腺电切、经尿道前列腺汽化电切。TURP是公认的治疗良性BPH的“金标准”。该术的手术适应证与开放手术相同,但其手术禁忌证却比开放手术宽得多,尤其是对于一些高龄、高危患者,手术的损伤和刺激性小、痛苦少、恢复快,所以本法是一种安全、有效的治疗方法。2种术式比较,设备技术最成熟,切除组织快,效果确实,出血相对较多,可能出现经尿道切除综合征;TUVP切除组织效果与TURP相似,出血较少,因所需功率大,温度高,穿透深,术后常有疼痛症状,容易损耗窥镜;另外还有经尿道等离子体双极电切(TUBVP)。TUBVP切除组织相对较慢,但温度低,穿透浅,在三者中出血最少,用生理盐水冲洗,不出现TURP综合征,双极回路电流不经人体,对心电干扰小,安全性好。但能否取代TURP成为治疗BPH的金标准,尚需更多的做进一步研究。
3.2 激光治疗 自1990年,英国医生Costell等将Nd:掺钕-镱-铝石榴石(YAG)激光引入泌尿外科治疗良性BPH后,开启了运用激光治疗BPH的另外一种研究方向。1995年Gilling等引入钬激光(Holmium)并与Nd:YAG激光联合运用,称为Ho-YAG联合激光。将其运用到BPH的治疗上,当提高了功率以后,Nd:YAG激光并非必要,单纯的钬激光便能够达到理想的治疗效果,在指标上均可达到TURP这一金标准的水平。钬激光治疗BPH的方法包括前列腺钬激光切除术(HoL RP)和Ho-LEP2 种[12,13]。HoL RP将前列腺分层、分块切除成许多大小能够完全地经尿道取出的碎块;Ho-LEP则象开放手术那样将增生的前列腺从包膜分块剜除,再通过经尿道组织粉碎器吸住已游离的前列腺,将其切碎吸出,比HoL RP大大减少了手术时间。国外目前采用的主要是Ho-LEP。其最大优点是出血少、水吸收少、立即改善症状和住院时间短,但其长期并发症需进一步研究。经尿道前列腺激光切除术是否优于经尿道前列腺电切术,需要进行多中心、前瞻性随机对照研究来确定。
1996年,Thomas[14]等开始联合应用KTP,Nd:YAG激光治疗BPH,其中KTP激光主要用来补充Nd:YAG激光汽化不足的缺陷。汽化效果较好,不出血,手术时间短,术后不冲洗。2001年,Laser scope公司推出了80 W的磷酸钛氧钾晶体(KTP)激光器,使其在临床运用上的优点进一步得到了发挥。Sandhu[15]等和Te[16]等对运用KTP治疗BPH的报道结果也都显示了KTP激光治疗BPH具有极大的优越性,它同时兼具了YAG激光的安全性及TURP的有效性。
3.3 微波治疗 微波用于前列腺疾病的临床治疗已有多年的历史[17],但初用于治疗前列腺疾病时仅改善患者症状,其使用受到很大限制。微波温度在70~90℃,起作用时间约7~12 d。微波在上述温度范围有增强局部血液循环、加快局部代谢,增强局部免疫力,从而促进水肿的吸收,起到消炎止痛的作用;可使后尿道周围前列腺增生组织凝固、坏死、吸收、纤维化而缩小,增宽尿道,达到治疗目的。可改善症状,无明显的不良反应,易于使用,可反复进行,对提高中老年患者的生活质量有明显的帮助,但尚无国产设备,故运用较少,可适当推广。
4 中药治疗及临床分型
中药治疗前列腺增生症成本低廉,疗效确切、副作用少,经过积极治疗后患者可明显改善临床症状。中药有多系统、多环节的整体调节作用,在调节全身机能的前提下,根据“腑以通为用”的治则,着重于通,但通之之法,又有虚实之分。实证治宜清湿热,散瘀结,利气机而通水道;虚证治宜补脾气,助气化,而达到气化得行,则小便自通的目的。目前临床上一般将本病分为以下几个证型。
4.1 下焦瘀阻型 临床可见小便点滴阻塞不通,尿细如线,少腹胀满,精出涩痛,舌质紫暗有瘀斑,脉涩。治以行瘀散结,通利水道。方以代抵当丸。陈双彪[18]等认为,BPH以痰淤互结之病证,治疗当以“通”为主,即活血化瘀、软坚散结,以水蛭斑蝥汤治疗BPH。伴尿路感染者加�蓄、瞿麦各15 g,白花蛇舌草、白茅根各30 g;伴血尿者加茜草、小蓟各15 g;腰痛甚者加杜仲、续断各15 g。诸药合用,显著改善BPH症状。
4.2 膀胱湿热型 临床可见小便点滴不通或小便频数短涩,小便浊热,少腹胀满、大便秘结,口苦口粘,舌质红、苔黄腻,脉弦数。治以清热利湿,通利小便。方以八正散加减。畅金剑[19]用白黄汤(白茅根、黄柏、泽泻、川芎、滑石、木通、竹叶、生地黄、猪苓、石韦、金银花、丹参)为主配合晚间服用济生肾气汤(熟地黄、山茱萸、茯苓、车前子、肉桂、附子、桃仁、川牛膝等)治疗前列腺增生症86例,临床治愈27例,显效43例,好转14例,无效2例。
4.3 肺热壅盛型 临床可见小便涓滴不通,或点滴不爽,咽干、烦渴欲饮,呼吸短促,或有咳嗽,苔薄黄,脉数。治以清肺热,利水道。方以清肺饮加减。武广法[20]等使用提壶揭盖法治疗前列腺增生症82例,显效58例(70.7%),好转20例(24.4%),无效4例(4.9%),总有效率95.1%。
4.4 肝郁气滞型 临床可见小便不爽或不通,胸胁胀满,烦躁善怒,情志抑郁,口苦咽干,舌质红,脉弦。治以疏调气机,通利小便。方以沉香散加减。穆惠荣[21]等以疏肝活血、软坚散结为法,应用海藻玉壶汤为基本方加减治疗BPH患者26例,每天1剂,10剂为1个疗程。治愈15例,好转9例,无效2例,总有效率92%。
4.5 肾元亏虚型 临床可见小便点滴不爽,腰膝酸软,小便频数淋沥不断,五心烦热,大便干结,舌质谈,少苔,脉沉细。治宜温阳益气,补肾利尿。方以济生肾气丸为主方。武传贵[22]等以补肾益气,化瘀散结,通利水道为法治疗前列腺增生症84例,基本方组成:熟地黄3 g,山药、山茱萸、茯苓、白术、川牛膝各15 g,穿山甲10 g,地龙20 g,泽泻10 g,王不留行15 g,通草5 g。1剂/d,10剂为1疗程。治愈29例,有效46例,无效9例,总有效率89.3%。
4.6 中气不足型 临床可见小腹坠胀、小便欲解不爽,神疲乏力,食欲不振,气短声低,气坠脱肛,舌质谈,苔薄白,脉细弱。治宜升清降浊,化气利水。方以补中益气汤合春泽汤加减。卢泓[23]等用补中益气汤加味治疗良性前列腺增生症33例,治疗2个疗程后,显效13例(39.4%),有效14例(42.4%),无效6例(18.2%),总有效率81.8%。
5 针灸治疗
中医针灸疗法在治疗BPH领域中疗效也很显著,可达到立竿见影的效果。丁渡明[24]针刺水道、三阴交治疗BPH,二穴相配,调气活血,通脉逐瘀,启闭开闸于瞬间。陈蓓琳[25]等采用骶部俞穴深刺法治疗30例BPH患者,对照组采用常规针刺法,疗效存在显著差异(P[26]等用针刺加附子灸治疗BPH患者39例。附子灸肾俞、关元俞、膀胱俞;针刺气海、关元、曲骨、会阴、三阴交、太溪,气海、关元、曲骨、会阴,烧山火法,强刺激,不留针;三阴交、太溪、补法,强刺激,不留针。针感以患者所能忍受为度。隔日针刺1次,10次为1疗程,10日休息2日。39例中治愈20例,占51.28%,显效14例,占35.89%,有效5例,占12.82%。王子臣[27]以芒刺治疗为主,取秩边穴捻转进针5~6寸,以患者会阴产生走窜感或排尿感为得气,不留针;再取中极,进针3寸,以针感向尿道走窜为度,不留针,1次/d。同时用三棱、莪术、乳香等水煎灌肠和离子导入,1次/d。治疗1个月后以国际前列腺症状评分标准、生活质量系数进行疗效评估。41例中显效20例,好转18例,无效3例,总有效率93%。朱宇丹[28]取双侧三焦俞、膀胱俞、次�、会阳,后两穴要求针感传向阴部,再接电针仪,连续波,频率80~100次/min,留针20 min。选神阙、关元进行药灸贴,2穴交替使用。电针和药灸15次为1个疗程。20例中,显效13例,有效5例,无效2例。高维滨[29]等采用电针治疗BPH 41例。选次�、会阳,令患者排空尿,用28号1.5寸毫针快速刺,得气后接电针仪,用疏波,电流量由小到大,针感传至外阴部为佳,1次/d,30 min/次,6次后休息1 d。41例中显效20例,好转18例,无效3例,总有效率92.7%。对于前列腺增生出现尿潴留的患者,于向华[30]等针刺次�、中�穴治疗本证患者35例,直刺穴位约0.5~1 cm,针下得气后,针体接上电疗仪的导线,导线正极接在次�穴,负极接在中�穴,采用疏波,刺激量逐渐加强,以患者能耐受为准,针感传至外阴部位为佳,通电持续30 min,1次/d,6 d后休息1 d,一般3~6 d基本能消除尿潴留症状,然后转入前列腺增生的治本疗法。综上所述,针灸疗法具有无副作用、见效快、操作简便、经济安全等优点,因此针灸治疗本病是非常可行的办法。
6 中西医结合治疗
近年来西医研究治疗BPH方法很多,但迄今为止尚无最佳方案。但采用中西医结合疗法治疗本病,却获得了较满意的效果。王浩强[31]将60例前列腺增生症的患者随机分为A、B、C三组,每组20例,A组用癃闭康治疗;B组用非那雄胺治疗;C组联合A、B两组的方法治疗。结果:治疗后三组患者的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量等各项疗效指标与本组治疗前比较,差异有统计学意义(P[32]等将100例患者随机分为对照组和治疗组。对照组口服盐酸特拉唑嗪胶囊,治疗组在对照组治疗的基础上加用中药。治疗组、对照组总显效率分别为80.00%、66.00%,差异有显著性意义(P 综上所述,目前治疗良性前列腺增生症的方法很多,但各有利弊,现代医学迄今尚未取得突破性进展。而近年来中医药在BPH的治疗上积累了丰富的经验,其疗效确切、不良反应少,患者心理压力小,因而具有十分广阔的开发前景。然而,如何进一步的规范临床诊疗方法,制定切实可行的、统一的辨证治疗规范,也成为今后的临床实践中中医药走向世界的必经之路。
参 考 文 献
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