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[摘要]目的:研究高血压社区管理的方法。方法:由全科医生对一个社区的高血压患者进行社区分级监管的三年对比。结果:被管理后各项指标均有提高,而且家庭成员对疾病的认识也有较大的提高。结论:通过积极的社区监管可以起到预防高血压,降低高血压并发症的目的。
[关键词]高血压;社区管理
[中图分类号]R544.1
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0273-01
据最新近一项统计初步预测:目前我国高血压患者已经达到1.6亿人,且以每年300万人的速度递增。但目前我国高血压防治存在“三低”(知晓率低、治疗率低、控制率低)、“三高”(患病率高、致残率高、死亡率高)和“两不”(不规律服药、不难受不吃药)的现象。面对严峻的高血压现状和发展趋势,单纯依靠大医院的力量是不够的,而必须实行社区分级管理进行干预。目前社区卫生服务工作中对慢病管理一致认识到:高血压的管理至少应包括4个程序[1] :建立社区居民的健康档案;对有高血压的患者进行筛选;在社区对高血压患者实施分级管理(管理);对高血压患者的管理效果进行阶段性评估(评估)。
1 资料及方法
1.1 观察对象:选取在2006年开始至2008年终笔者承担的社区站点的6040人中有高血压的患者,通过3年的社区管理,在高血压的监管率、发病率、病死率方面做了如下统计和总结(见表1)。
1.2 诊断标准和分档:参照WHO/ISH标准,原发性高血压患者为研究对象,均符合2004年《中国高血压防治指南》的诊断标准[2] 。依据年龄、有无家族遗传史等危险因素、有无糖尿病等并发症、及有无心、脑、肾等靶器官损害等,将监管的高血压患者分为一级、二级、三级。
1.3 监管方法
1.3.1 健康教育:主要有面对面教育(用于三级)、多媒体集中教育和健康处方,提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的医从性,我们还利用电话作为咨询工具。三级做到每月必访,二级为隔月监管,一级为一季度监管。通过健康教育使被管理人群认识到:什么是高血压和测血压的重要性,不论有无症状,血压增高对身体都存在潜在的危害,容易引起脑卒中和心肾疾病,但经过适当治疗能得到控制,减缓脏器受损时间;大部分人需要长期坚持治疗;高血压在一定程度上可以得到预防;指导及告知所用降压药的名称、用法、作用和不良反应。
1.3.2 非药物治疗:包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到减少高血压和心脑血管的发病危险。① 减重:建议体重指数控制在24以下。控制热量的摄入,强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入;增加体育锻炼。②合理膳食:减少钠盐,建议每人每日不超过6g,少食各种咸菜及盐腌食品,每10g酱油含1.5g食盐。减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质,减少含脂肪高的猪肉,增加含蛋白质高而脂肪较少的禽类及鱼类。注意补充钾和钙,应增加含钾多含钙高的食物,如绿叶菜、鲜奶、豆制品等。另外大部分居民认为植物油多吃无关系,故在炒菜时随意多放植物油,这一点必须与被管理者说明每日每人植物油20～25g。多吃蔬菜和水果:多年的观察,水果、蔬菜、食物、纤维和低脂肪食物等有总合降压作用。限制饮酒:饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈线性相关 ,且饮酒可降低降压药物的药效,应戒酒。③ 增加体力活动:根据患者的身体状况制订运动种类、强度、频率和持续时间运动计划。④减轻精神压力,保持平衡心理。
1.3.3 药物治疗原则:①制订治疗方案时必须注意每个人的家庭经济情况,对于家庭经济较差的病例,应采用心痛定加卡托普利加双氢克尿塞的降压方案。②采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效,而使不良反应减到最小。③最好使用缓释降压药物,以保证给药后24h仍保持50% 以上的最大降压效应 [3]。④ 增大降压效果而不增加不良反应,低剂量单药物治疗效果不够时可采用2种以上联合用药。
1.4 对高血压患者进行阶段性评估:在高血压管理过程中,需要定期(12个月)对患者进行评估,旨为:确定血压水平,判断血压是否达标;判断其他心血管病危险因素有无改善;寻找心脑肾等靶器官损害以及相关临床的损害情况。高血压患者在社区进行分级管理和阶段性随访后,应定期到医院由专科医生进行评估,并根据评估结果调整今后的管理与治疗目标,规范治疗方案。评估的主要目标是提高高血压患者的治疗(率)、达标(率),降低高血压的致残(率)和死亡(率)。评估的主要内容是通过体检包括血压监测、心电图、血生化、血管硬化程度监测(颈动脉内膜中层厚度(IMT)≥0.9 mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现,)及临床并发症表现程度等。
2 结果
2.1 通过三年的监管对比,高血压的发生人数有下降2006～2007年度的增长率是54.94%,2007～2008年度的增长率是20.42%,同比增长率下降了37.16%。脑卒中发生率有明显下降,2006年为1.9%,2007年末为0.17%,2008年末为0.43%;经检验2007～2008年度发生率无统计学差异(P>0.05)。因高血压病死率有逐年下降趋势,分别是2006年3.5%,2007年1.8%,2008年0%。
2.2 通过分级管理,三年的监管率和控制率都逐年上升,分别达到了99.79%和62.80%。也提高了居民对高血压的认识,增强了家庭成员间的配合和自我监管能力。
3 讨论
3.1 通过对社区高血压患者的三级管理及健康教育等方法的渗入,管理前后患者对高血压的认识、对不良生活方式的认识、对疾病治疗的信心、参与管理的愿望和坚持服药率等主观指标进行分析比较中可以看出,在被管理后各项指标均有提高;而且家庭成员对疾病的认识也有较大的提高。
3.2 已有研究表明,对高血压病患者实行分级管理,综合个体化干预后,可以提高患者对自己疾病的知晓及重视程度,并增加其管理依从性 。因此,高血压的社区管理具有十分重要的作用,社区医务工作人员应以2004年《中国高血压防治指南》为指导,开展积极的社区管理进行干预。
3.3 通过上述多种形式的健康管理,有利于增加医患之间的交流与了解,提高患者对医生的信任度,从心理上建立患者的自信心。
