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[摘要] 美国医师资格考试是综合性的从业资格考试，其在发展的过程中不断进行考试形式和内容上的改革。2004年新增加了临床技能考试，主要采用标准化病人对医学生的临床能力进行评价。本文结合国内外相关文献就CS考试近5年的发展情况，及其特点以及对医学生和医学院校的影响等方面进行综述，并结合我国的医师资格考试的实际情况提出一些建议。
[关键词] 资格考试；CS考试；标准化病人
[中图分类号] R19 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-139-04
Enlightenment on Current Situation of Clinical Skills Examination of the United States Medical Licensing Examination
SUN Yu
National Medical Examination Center，Beijing 100044
[Abstract] The United States Medical Licensing Examination（USMLE）， which was a comprehensive exam， and it was changing year by year in the development process. In 2004，Clinical Skills Examination was used in this system to evaluate the ability of medical student and graduate to clinical skill，and it was of great necessary for them to get the license to be an physician. Therefore，this article will review CS exam current situation，including feature，the effect on students and medical college from 2004 to 2009， and in order to point out some suggestion about Medical Licensing Examination in China.
[Key Words] Licensing Examination；Clinical Skills Examination；Standard Patient
美国医师资格考试（United State Medical Licensing Examina tion，USMLE）是由美国国家医学考试委员会和国家联邦医学委员会共同组织管理的全国性医师资格考试。该考试共分为三个阶段：第一阶段是基础医学综合性水平考试，美国很多医学院校都把是否通过该阶段考试作为学生升级的一个必备条件；第二阶段是临床医学综合性水平考试，该阶段的考试成绩是作为医学生申请住院医师培训的重要条件；第三阶段是临床能力的综合性水平考试。只有全部通过上述三个阶段的考试，才能拿到美国的行医执照。因此，几乎所有的医学生从进入医学院校开始就踏上了医师执照考试的漫漫长路[1]。
美国医师资格考试用于评价考生对医学知识、概念、基本原理的应用能力以及以患者为中心的服务意识，为安全有效的救治患者奠定了重要基础[2]。美国医师资格考试不断适应医学教学改革和社会的需求，逐步进行着考试内容和考试形式的调整。从2004年6月开始，第二阶段新增了临床技能（Clinical Skills，CS）考试，主要是采用标准化病人（Standard patient，SP），客观评价考生在模拟临床工作情景中收集患者病史资料、完成体格检查以及同患者及其家属、同事之间的交流沟通的能力[3]。CS考试一些基本情况国内文献已有报道，在此不再赘述；本文结合其特点主要对我国的医师资格考试提出一些建议。
1CS考试的现状
1.1CS考试的形式
WHO专家委员会和美国全国医学考试委员会认为，医学生应具备的临床实践能力有采集病史、书写病历的能力，体格检查、诊断的能力，制订治疗计划的能力，临床实践操作的能力，语言表达能力，认知能力，临床思维能力，与患者交往技能和专业态度等的能力[4]。而通过CS考试可以对上述需要重点考察的能力进行全面的评价，其核心就是综合运用经过严格训练的标准化病人，以标准化病人作为评价手段，以考察考生的病史采集、体格检查、明确诊断与鉴别诊断的能力。作为临床能力评价的有效手段之一，标准化病人解决了以往临床教学中存在的具有针对性病例和道德伦理方面的问题，解决了传统临床技能教学中“动手不动口”的教学模式，以及临床上由于实习医生多、患者少而造成的见习、实习质量差的问题[5-8]。
1.2CS考试的特点
CS考试自2004年加入到美国医师资格考试以来已经走过了5个年头，综合了国内外诸多学者的研究，本文对其特点进行了归纳和概括，主要包括以下几个方面：
1.2.1有效性按照美国著名医学教育家米勒提出的医学考试内容的分层结构模型，医学考试应对专业知识、应用能力、实践表现、工作环境中的实际表现等四个层次作出有效的评价，尤其是对工作环境中的表现对于考察医生能力具有重要作用。目前美国医师执照考试的CS考试在以往对专业知识、应用能力和部分操作表现有效评价的基础上正在进一步努力对所有四个层次的内容作出更加有效和可靠的评价[9，10]。就CS考试而言，影响考试有效性的重要因素是标准化病人评价受试者行为的准确性。中国医科大学孙宝志教授[11]等研究认为，经过严格全面培训后的标准化病人在评价考生的临床能力方面具有较高的准确性，所以标准化病人是有效的评价手段之一。
1.2.2灵活性考生在CS考试中不仅是面对典型病例（即患有某疾病的标准化患者），还要担负着采集病史和体格检查的任务；考生还有可能面对的是非典型病例（即药物成瘾者、暴力受害者等），这些患者不需要进行体格检查，重点考察的是考生与病人的沟通交流技巧和在特殊情况下的应急处理能力。因此，CS考试的灵活性必然要求考生要有充分的准备，具备解决考试中出现的各种各样问题的能力。
1.2.3可行性以标准化病人为基础的考试方法是CS考试的核心内容，该方法已经建立近35年，它的实施经过了广大考生的验证，并受到了国际医学院校的认可。这种评价手段日趋成熟，较易实施，评价客观[3，9]，尤其适用于医学院校和大型培训的考试中。
1.2.4责任性考试的结果必须是公开透明的，最基本的要求是做到客观评价。每次CS考试的合格线的划定都要经过以下程序：专家遴选→专家培训→观看考生录像→确定分数线，做到每一个环节对考生负责。目前美国医师资格考试CS考试成绩误差分析表明：病例的特异性和标准化患者在回答考生问题时答案有出入，较大程度导致了对考生分数的评价出现误差[9，12]，所以CS考试不断加强对标准化病人进行科学、严格、系统地培训，体现了对考生高度负责的态度。
1.2.5广泛性为了让考生接触更多的常见而又重要的临床症状和疾病，CS考试主要涉及心血管系统、消化系统、泌尿系统、骨骼系统、神经系统、呼吸系统、健康保健、妇科疾病、精神病学等诸多方面内容，它是一涉及多学科、综合性强的考试[13]。
1.2.6公平性CS考试的内容大都来源于美国的临床病例，并不完全是固定的内容。在考试的过程中每位考生所面临的病例虽然会有所不同，但却具有相同的难度，因此考生有同等的机会证明自己掌握临床技能的熟练程度。
1.3CS考试对医学院和医学生的影响
1.3.1CS考试对医学院校的影响
1.3.1.1CS考试促进了医学院校对临床技能的重视近年来，美国加大了对具有医师执照医师的需求，提高了对CS考试的关注；CS考试设置主要是处于对临床技能训练的关注和重视。教育学家希望CS考试能够促进学校对在校医学生的临床技能的培训和教育。据统计，美国55%的医学院校为了CS考试而修改和调整了相关课程设置。一些学校认为期末或是平时考试的难度应高于CS考试，使得对期末或是平时的考试要求越来越高。也许因为上述原因，最近的研究结果表明，教师和学生们已经开始关注对人际交往和临床测试方面的强化[14]。
1.3.1.2CS考试加强了与教学实践的联系考试与医学教育的双向影响也体现在USMLE考试中。考试委员会聘请的专家大都来自医学院校，他们在命题工作中带来医学教育方面的信息，同时又带回医师执照考试所强调的内容，并用于改进医学教育课程。USMLE考试除了用于颁发医师执照外，现已广泛用于评价学生的学业进步程度、评估医学教育效果、毕业后安排住院医生培训计划以及评价外国医学院校毕业生学业成就与行医能力[15]。比如，2004年美国肌肉松弛疾病的患者占就诊患者总数的第1位，但是在过去的5年间医学院校对该内容课程重视程度很低，Charles S等研究结果显示：三年级学生和准备参加第二阶段CS考试四年级的医学生对肌肉松弛药的知识掌握不够充分而且临床自信心不足[16]。而CS考试的命题内容大都来源于美国临床实践中的常见病例和多发病例[14]，这项结果暴露了教学过程中的不足。所以，医学院校应加大调研力度，根据临床上的实际情况及时地调整教学计划和课程安排，这样做的目的不仅是为了使考生能够通过医师资格考试，更重要的是能够更好地适应和了解未来工作中出现的问题。
1.3.2CS考试对学生的影响
1.3.2.1CS考试影响了某些学生的心理生理健康考试越重要，对考生的影响越大 [15]。Eskiocak等通过采集考生样本进行生化指标的测验，得到一个引起考试机构重视的结论：大型考试下形成的精神压力会造成某些考生的精子活性的明显降低而造成不育[17]。由于医师资格考试对于从业的重要性，考生往往会在极大的压力下进行准备。即使这项研究结果可能具有人种或是地域的局限性，但是仍然提醒考试机构：应该在考试服务方面更加的人性化。除了解答考试相关问题以外，还应该设立专门的部门和途径给予考生适当的精神辅导和帮助，减轻考生压力，这样才能更好的选拔人才。
1.3.2.2CS考试指明考生备考过程中的侧重点医患之间进行良好的交流是有效医治疾病的重要组成部分。当患者感觉到交谈过程中医生鼓励、期望、关切、礼貌的对待他们、尊敬他们时，这样可以使患者积极的配合治疗；相反，可能导致患者对治疗的不满、抱怨，甚至要求索赔。鉴于交流能力和技巧在临床中的重要性，这种能力的评价列入了CS考试的组成部分[14]。一项有趣的研究结果显示：女医生和以英语为母语的医生与患者交流的技巧要高于男医生和其他语言背景的医生。因此，医学院校中母语非英语的男性考生应当加强临床技能考试中的语言交流能力和交流技巧的训练。
2CS考试对我国医师资格考试的启发
2.1加强医师资格考试的规范化、标准化
CS考试类似我国医师资格考试中的实践技能考试，两者最大区别是：在操作过程中前者使用了标准化病人，后者采用的是模具、模拟人或是多媒体，在模拟实际的工作环境和患者的情况方面显然标准化病人更能真实地反映考生遇到的临床问题。就目前我国国情来看，大规模的使用标准化病人难度颇多。其原因有以下三点：第一，我国每年参加医师资格考试的考生人数较多，而且逐年呈递增趋势；第二，生源分布广，且考区考点分布不集中；第三，真正用于考试的标准化病人的培训要求非常严格，要有正规的培训基地、高素质的培训专家队伍，而且需要投入大量人力、物力和财力。如果在不久的将来CS考试能够与中国的实际情况相结合，成为适应中国国情的评价医学生从业资格的手段，那么标准化病人就可以进入到我国医师资格考试中，使我国医师资格考试更加规范、标准。据了解，目前我国浙江省、广东省、江西省等地区的一些医学院校在教学过程中采用了标准化病人，取得了较好的效果。
2.2加强医师资格考试项目的全面性
医学考试的目的不仅是对记忆力的考查，而是对医学知识的综合运用能力及对医学理论和实践能力的综合检验。当前要在两个方面着力：一方面，进一步完善综合笔试内容。从考试大纲要求来看，中国医师资格考试是将各科目分别要求后综合在一起的考试，而美国医师执照考试是按人体系统、正常和异常过程及医师任务来要求的，这种综合性的命题思想值得我国医师资格考试借鉴[1，13]。另一方面，进一步充实临床实践考查。CS考试每年命题涵盖了当年临床上的一些常见疾病，这样做的好处在于可以及时更新医学相关知识及医学发展动态新知识、新理论，不会因为注重书本知识而忽视学科发展状况及相关学科内容。所以，我国医师资格考试的内容和形式更应和临床实际紧密结合，以便能更好的发挥医学生的创造力。
2.3加强医师资格考试考生综合素质的考查
第一，中国医师资格考试的申报条件要求比美国医师执照考试的要求低，而且参加考试的部分考生已经执业，这是由我国的国情所决定的。尽管如此，我们仍然需要认识到目前的《中华人民共和国执业医师法》中规定的医师考试资格还需要进一步的调整。连年的扩招以及毕业生人数的骤增使得正常的临床教学任务变得繁重，实习生的临床实习机会大大减少。“毕业后一年才有报名资格”，即使医学生得到了证书，那么在这一年内临床技能也未必有所提高；第二，与美国医师队伍的高学历要求相比，我国医师队伍总体学历层次相对偏低。从为医疗工作者和患者健康的角度考虑，需要管理部门加大在职医疗工作者继续医疗教育，提高理论和操作水平，或是采用“双证书”的方式，从而提高医师队伍的总体水平和卫生服务质量[15]；第三，除了学历方面，更重要的是加强医生道德修养方面的审查。医患交流是有效医治过程中非常重要的环节，例如某些医师不注意语言上的委婉，不注意与患者的说话态度，不注意尊重患者隐私等。CS考试的一个目的就是考察医生与患者之间沟通交流的能力，虽然这些没有专业知识重要，但是我国的医师资格考试仍需加大这一环节审查和考察的力度。
2.4加强医师资格考试人性化服务
考试机构的根本宗旨是服务于广大考生。CS考试多处体现了人性化的特点：一方面，CS考试的最终结果会报告“通过”或“未通过”，没有具体的分数。但是另一方面，没有通过的考生会得到一份关于考试失败的成绩分析报告，有利于未通过的考生进行新一轮的复习。我国的实践技能考试是否能够在不断发展的将来也能够给考试未通过的考生提供一份详细的考试失败的成绩分析报告，是我们有待于解决的问题。
2.5加强医师资格考试与教学机构的互动性
第一，教学质量的不断提高是医师执业水平的基础，所以加强考试与教学的相互反馈具有必要性。对医学考试机构来讲，为了进一步提高医学院校的教学质量，可以将各医学院校的考生成绩反馈给学校，如果部分学生要求成绩保密，那么也可以以匿名的形式把成绩反馈给考生曾就读的学校，使院校对每一学年的参加医师资格考试的学生情况汇总，从中发现存在的问题和不足，促进教学改革。只有从根本上提高医学教育质量，才能提高执业医师的整体水平。考试只是促进两者良性循环的一个桥梁，对于医学院校来讲应该加大对临床实践的考察和调研。
第二，我国的医学院校都有其附属医院和教学基地，临床教学资源非常丰富，为医学生的学习与实践临床知识、掌握临床技能、备考医师资格考试提供了沃土。因此，理论教学应与临床实践相结合，加强常见病、多发病的重点讲解，鼓励学生在学习过程中加强对知识的渴望和获取，内容向规范化的执业医师方向靠拢，使学生产生强烈的新鲜感和好奇感，大大提高他们的学习兴趣。
3结论
总之，CS考试在评价医学生临床技能方面具有其他考试不可取代的重要作用。随着CS考试的不断规范化和科学化，给我国的医师资格考试提供了不少启发和借鉴，但同时我们应该用科学发展观来看待医学资格考试，深刻的理解到医学考试改革是一个循序渐进、不断发展的过程，不能急功近利，盲目跟从。
医学教育者和考试组织者应该更新观念，总结提高，探索创新，不懈努力，才能真正地使我国医师资格考试在评价医师资格方面更好地发挥作用[8]。
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（收稿日期：2009-03-06）
