【www.zhangdahai.com--组织人事公文】
[摘要] 目的 探讨TACE联合PSE在伴有肝硬化脾功能亢进的原发性肝癌患者介入性治疗上的临床应用价值。方法 58例原发性肝癌伴脾功能亢进的患者均采用TACE和PSE治疗。介入治疗后分别定期复查患者的外周血常规，通过肝脏CT上碘油的沉积范围来评价TACE及PSE术后的疗效。结果 所有肿瘤的体积均变小。所有患者的AFP值术后均有不同程度的下降，其中40例患者（69%）的AFP降到100μg/L之内。所有患者在CT上可见脾脏内大小不等的低密度梗死区，范围为40%～80%。本组病例术后无明显严重的并发症发生。结论 TACE联合PSE在伴有脾功亢进的原发性肝癌患者的治疗上具有较大的临床价值。
[关键词] 原发性肝癌； 脾功能亢进； 经动脉化疗栓塞术； 部分脾动脉栓塞术
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-11-03
Application of TACE and PSE in Treatment of Primary Hepatic Carcinoma with Splenofunction Accentuation
SUN Zhichang SUN Dewen
The Second People’s Hospital in Panjin City，Liaoning 124000
[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical value of interventional therapy in primary liver carcinoma patients with splenofunction accentuation by both Transarterial Chemoembolization（TACE） and PSE. MethodsThere are 58 primary liver carcinoma patients with splenofunction accentuation，who had been treated by both TACE and PSE. After the interventional therapies，the blood cells account and the depositive field of iodized oil in CT of all patients had been measured to appraise the curative effects of TACE & PSE. ResultsThe volumes of all tumors had reduced after the interventional therapies，with the AFP values going down. There were 40 patients whose AFP values reached to blow 100μg/L. There was a big or small low-density lineal infarctus in all patients with depositive fields from 40% to 80% in CT. There wasn’tserious complications in all the patients. ConclusionIt is useful oftreating primary liver carcinoma patients with splenofunction accentuation by both TACE and PSE.
[Key Words]Primary liver carcinoma； Splenofunction accentuation； Transarterial chemoembolization（TACE）； Partial spleen embolization（PSE）
目前，经肝动脉化疗栓塞术（TACE）已成为中晚期肝癌的首选治疗[1]，但是，鉴于70%～90%的原发性肝癌患者伴有肝硬化及脾功能亢进，因此在临床治疗中常发生因肝硬化脾功能亢进引起外周血常规数值的降低（包括白细胞、血小板），进而影响TACE手术实施的情况[2]。为了克服肝硬化所致脾功亢进对TACE手术的影响，笔者自2003年6月起对58例原发性肝癌合并肝硬化脾功能亢进的患者同时进行了“TACE+部分脾动脉栓塞术（PSE）”的治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选取2003年6月～2007年6月辽宁省盘锦市第二人民医院肿瘤科收治的原发性肝癌伴脾功亢进患者58例，其中男39例，女19例；年龄33～78岁，中位年龄56岁。
本组病例治疗前伴有消化道出血病史者8例；伴腹水患者7例，其中大量腹水1例；伴门脉分支癌栓患者11例。依据肝功能Child-Pugh分级：A级29例，B级19例，C级10例。治疗前白细胞总数为（2.1～3.6）×109/L。
1.2 治疗方法
（1）所有患者在术前均行补充白蛋白、利尿、保肝、利胆、酸化肠道治疗，同时口服广谱抗生素3d。术前给予吉粒芬（集落细胞刺激因子）75~150μg皮下注射，防止化疗术后骨髓抑制而增加感染机会。
（2）TACE治疗采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺插管，以5F RH肝管或Yashioo导管入腹腔干造影，明确肝动脉及脾动脉走行，再选择入肝动脉行肝动脉造影。根据肿瘤血供情况入肿瘤供血动脉（肝左或肝右动脉）给予化疗灌注。灌注药物剂量为5-氟尿嘧啶0.5～1.0g，吡柔比星10～20mg，再以超液化碘油5～20mL，混合吡柔比星20～30mg栓塞肿瘤。对Child-pugh C级/B级、伴门脉分支癌栓的患者，在肝动脉留置导管术后同时给予β-榄香烯400mg/d灌注5d治疗。
（3）脾动脉栓塞多采用明胶海绵做栓塞剂，必要时加用弹簧钢圈或PVA颗粒。在肝动脉化疗栓塞后导管选择性入脾动脉，行脾动脉造影，再选择入脾下极动脉分支。然后给予明胶海绵颗粒1mm×1mm加适量造影剂及β-内酰胺类抗生素（青霉素160万U或头孢噻肟钠1.0g或过敏者给予庆大霉素16万U混合）在透视下缓慢注入，观察血流速度的改变，避免栓塞剂入脾上极动脉。在血流速度明显减慢时再行脾动脉造影，观察脾栓塞的体积，使脾栓塞范围控制在40%～70%。在能选择性入脾下极动脉时，同时脾下极动脉供血区为脾脏血供的50%左右时可选用弹簧钢圈（直径5mm，长5cm）闭塞下极动脉主干，达到永久性栓塞的效果，亦可用PVA（500~700μm）栓塞。
1.3 疗效观察
于术后第1天、第3天、第7天、第14天、1个月、2个月、3个月分别复查患者外周血常规，以评价PSE的疗效；术后28d复查肝脏CT上碘油的分布面积，以评价TACE和PSE的疗效，同时观察患者治疗有无并发症。
2 结果
（1）本组病例的外周血细胞变化具有明显的规律性，表现为：在术后第1天血小板即开始上升，1～2个月内达到正常水平；白细胞在术后24h内即升高，3d后达到正常；红细胞在术后3个月后开始轻微上升，直至达到正常水平。
（2）本组病例术后28d的肝脏CT示，肝脏肿瘤碘油存积佳，为46例（>肝肿瘤体积75.0%），其余12例病灶可见不同程度的碘油沉积，但边缘区碘油存积不佳。所有病例的肝癌体积均缩小。
（3）所有患者的AFP值术后均有不同程度的下降，其中40例患者（69%）的AFP降到100μg/L之内。所有患者脾脏见大小不等的低密度梗死区，范围占脾脏体积的40%～80%。
（4）本组病例术后无明显严重并发症发生，所有患者均表现为术后不同程度发热，38～39℃间，持续7～21d；27例患者表现为肝、脾区疼痛、恶心、呕吐，持续3～10d。所有患者经补液、对症处理后以上症状均缓解，均无脾脓肿及肝脓肿发生。
3 讨论
TACE术目前已成为中晚期肝癌的首选治疗方法，很多学者曾报道该方法可明显延长肝癌患者的生存期，提高其生存质量。但鉴于临床上70%～90%的原发性肝癌患者因肝硬化、脾功能亢进，化疗栓塞术前外周血常规数值即已较低，而化疗所致的骨髓抑制使大部分患者在一次TACE术后血常规数值即难以恢复，极大地影响了介入治疗的序贯性[1-2]。
在国际上近年来出现了将TACE与PSE相配伍对肝癌进行治疗的研究，这些研究都表明，两者结合具有较高的临床应用价值[3]。一方面，PSE可以有效地达到脾脏的部分栓塞梗死，从而降低脾脏吞噬破坏血细胞的功能，使外周血常规数值得以升高；另一方面，PSE也可以明显降低门静脉压力升高的幅度，进而降低消化道出血的发生率；同时，PSE也可使肝脏肿瘤介入治疗的序贯性得以很好的延续。因此，笔者对具有肝硬化脾功亢进的原发性肝癌患者进行了“TACE+PSE”联合治疗的尝试。
在研究中，我们认为对于肝硬化脾功能亢进的肝癌患者进行TACE治疗在操作上并无任何特殊，只是应该注意TACE术中尽量减少化疗药物的用量或单纯给予选择栓塞肿瘤供血动脉，这样可避免严重肝损伤导致的肝功衰竭的发生。至于PSE栓塞的程度，应以栓塞全部脾体积的40%～70%为宜[3-4]；同时，亦可采取多次栓塞治疗的方法，首次栓塞脾体积的20%～40%，术后2～3个月再次栓塞20%～30%，必要时还可行第三次栓塞。脾动脉栓塞部位的选择目前多采用全脾周围性栓塞；同时，导管要尽量靠近脾门，应超过胰动脉及胰大动脉开口，以避免胰腺炎的发生[4]。
文献报道，TACE联合PSE主要的并发症有脾栓塞后综合征、脾液化坏死性脓肿、左胸腔积液、左下肺肺炎和肺不张、急性胰腺炎、肝肾功能衰竭、脾破裂和脾-门静脉血栓形成等[5]。我们在临床治疗中对于以上并发症进行了有针对性地预防和治疗，取得了较好的临床效果，具体方法如下：
（1）脾栓塞后综合征：是最常见的并发症，主要表现为左上腹轻中度疼痛，一般持续2～3d，使用镇痛药物可得到控制；发热多在38～39℃间，有时可达39℃以上，为脾实质梗死反应，持续约3周[5]。对于脾栓塞后综合征我们采用的是支持治疗，积极改善电解质平衡，并积极控制体温。本组病例发生的脾栓塞后综合征症状均在3d内得以缓解。（2）脾液化坏死性脓肿：是最为严重的并发症，系门静脉高压患者栓塞后脾静脉压力降低，脾脏缺血收缩，导致脾静脉血液反向流动，肠道细菌污染脾脏缺血血管床，进而脾实质的广泛坏死，使厌氧性微生物生长所致[6]。为了预防这一严重并发症，我们采用了主动预防的策略。一方面，我们在术前积极提高患者的免疫力，术后给予足量的抗生素；另一方面，术中严格无菌操作，并注意控制患者脾静脉压力降低的幅度，必要时选择进行多次治疗；我们还积极采用β-内酰胺类抗生素浸泡明胶海绵一同注入脾动脉的方法，防治感染的产生；同时，积极准备穿刺引流以备脾液化坏死性脓肿的早期治疗。由于我们进行了科学、规范的操作，本组病例无一例出现术后脾液化坏死性脓肿。（3）左胸腔积液及左下肺肺炎和肺不张：多为术后的反应性、渗出性炎症所致[7]。为预防该并发症的出现，我们根据具体情况积极鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，并使用抗生素预防肺炎的发生，取得了较好的疗效。（4）其他严重并发症如急性胰腺炎、肝肾功能衰竭、脾破裂和脾-门静脉血栓形成等都是较严重的并发症[8]。我们的体会是，在术中避免用力过猛而造成栓塞时的反流，特别是防止注入过量栓塞剂是防止发生急性胰腺炎的重要前提；而超选择性脾下极动脉栓塞法，既可有效减轻左上腹疼痛，减少左侧胸膜反应和肺炎并发症的发生，又能防止脾动脉分支短期再造，为具有明显临床应用前途的重要的介入的治疗方法之一。
总之，TACE联合PSE的临床应用可以极大地提高伴有肝硬化脾功亢进的原发性肝癌患者的生存期，减少治疗期间并发症的发生，具有明显的临床应用价值。
[参考文献]
[1] Lau WY，Lai EC. Hepatocellular carcinoma：current management and recent advances[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7（3）：237-257.
[2] Lang EK，Brammer M，Charafeddine R，et al. Effectiveness of superselective chemo-embolization and radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma assessed in 21 explanted livers[J]. J La State Med Soc，2008， 160（5）：258-262.
[3] Huang JH，Gao F，Gu YK，et al. Combined treatment of hepatocellular carcinoma with partial splenic embolization and transcatheter hepatic arterial chemoembolization[J]. World J Gastroenterol，2007，13（48）：6593- 6597.
[4] Umeda Y，Yagi T，Sadamori H，et al. Effects of prophylactic splenic artery modulation on portal overperfusion and liver regeneration in small-for- size graft[J]. Transplantation，200，86（5）：673-680.
[5] Chao CP，Nguyen JH，Paz-Fumagalli R，et al. Splenic embolization in liver transplant recipients：early outcomes[J].Transplant Proc，2007，39（10）：3194-3198.
[6] 尹先哲，张要盛，蔡芳，等. 肝动脉脾动脉联合化疗治疗原发性肝癌的临床研究[J]. 中国医药导报，2007，4（12）：61.
[7] Dai H，Ding H，Liu F，et al. Complications of chemoembolization for hepatic neoplasms[J]. Saudi Med J，28（8）：1208-1212.
[8] Koconis KG，Singh H，Soares G. Partial splenic embolization in the treatment of patients with portal hypertension：a review of the english language literature[J]. J Vasc Interv Radiol，2007，18（4）：463-481.
（收稿日期：2009-01-05）
