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【摘要】目的:探讨急性肺栓塞的正确诊断及误诊因素。方法:对2000~2007年抢救的20例肺栓塞患者的易患因素、辅助检查、误诊情况进行分析。结果:高龄、手术、心房颤动、长期卧床等是肺栓塞的易患因素,临床表现为不明原因的呼吸困难、咯血、晕厥、胸痛等症状。结论:急性肺栓塞发病率,病死率、误诊率高,临床医师应提高对急性肺栓塞的诊治水平,提高急性肺栓塞患者的生存率。
【关键词】急性肺栓塞;诊断;误诊
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0116-02
急性肺栓塞(PE)是各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其他分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征,包括静脉血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。本病以其发病率、误诊率、病(猝)死率高而引起国内外各医疗部门的重视。本文对我院2000年1月~2007年12月抢救的20例肺栓塞(PE)进行分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:20例肺栓塞患者,男12例,女8例;年龄36～81岁,平均年龄59.2岁;发病时间2h～35个月,平均10.5d;肺栓塞诊断依据2001年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞的诊断与治疗指南(草案)[1],均经肺CT、肺通气灌注扫描,CT肺动脉造影(CTPA)三项检查之一确诊。危险因素或基础疾病:下肢静脉血栓并发肺栓塞的5例,有慢性阻塞性肺病并发肺栓塞4例,心房颤动并发肺栓塞3例,骨折术后并发肺栓塞4例,脑出血并发肺栓塞1例,糖尿病并发肺栓塞 2例,不明原因1例。
1.2 临床表现:临床症状:胸闷、气短14例,胸痛5例,咯血或血痰3例,心悸4例。 体征:明显紫绀10例,肺部听诊可闻及干、肺底湿性罗音的5例,肺动脉瓣区第二心音亢进2例,出现低热的2例,胸腔积液1例。
1.3 辅助检查:血气分析:PO2≤10.67 kPa 16例,PCO2≤4.67 kPa 18例,PaO2≥2.59 kPa 17例。20例病人D二聚体定量在发病时间窗内500～920 μg/L。20例病人均行心电图检查,窦性心动过速7例,非特异性ST-T改变4例,完全或不完全性右束支传导阻滞3例,电轴右偏2例,典型肺栓塞改变3例,肺型P波1例,心脏彩超检查,肺动脉高压8例,右心室扩大3例。10例行下肢血管多普勒检查,3例示DVT。胸部X线检查,11例异常,其中斑片状影6例,少量胸腔积液2例,一侧肺动脉增宽3例。10例行增强螺旋CT检查可见肺动脉内充盈缺损、阻塞近端肺动脉扩张,并可见到肺梗死及胸腔积液的现象。3例行肺动脉造影提示不完全血管中断,栓塞处可见充盈缺损,近端血管扩张,远端肺动脉显影延迟。特异性实验室检查16例(80%)D-二聚体升高(D-dimer)>500 μg/L,平均(654.26±98.32)μg/L。动脉血气分析:14例(70%)pH 7.15~7.33,16例(80.0%)PO2 59~94 mmHg,平均(61.57±18.25)mmHg;15例(75%)PCO2升高,平均(47.23±8.53)mmHg。
1.4 治疗及转归:20例病人均用抗凝及血管活性药物,降低肺动脉压力,减轻右心负荷治疗外,6例用尿激酶溶栓,继以肝素抗凝治疗。2例使用无创呼吸机治疗,死于呼吸衰竭1例,1例于做完肺CT猝死。18例住院期间存活的病人治疗后心功能均改善,呼吸困难,胸闷等症状基本缓解,好转出院。
2 讨论
肺栓塞是一种常见的急性致命性心肺血管病,其发病率高。位于肺血管疾病的首位,在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,病死率位于肿瘤和心肌梗死之后,占第三位。国内尚无确切的流行病学资料,阜外医院心血管疾病死亡尸检中,肺栓塞的检出率为11%。由于其缺乏特征性临床表现,造成肺栓塞的漏诊率、误诊率较高,延误了病人的有效治疗。
2.1 诱因或危险因素的探寻:DVT的三大因素为静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。目前公认的下肢DVT的危险因素为:年龄大于40岁,长期卧床,肿瘤,创伤和(或)骨折,手术,肥胖,静脉曲张,心力衰竭,脑卒中,糖尿病,肾病综合征,长期留置中心静脉导管,口服避孕药等。本组病例危险因素有创伤,骨折,手术,慢性心肺疾病,恶性肿瘤,肾病综合征,肥胖,长时间制动。有研究表明,肺栓塞70%~90%来源于DVT。而DVT病人中50%将发生PTE,因此,现在已经将肺栓塞和DVT统称为静脉血栓症(VTE),而肺栓塞和DVT是同一疾病的两种临床表现。本组30例存在下肢深静脉血栓(2例猝死病人尚未行下肢血管检查),与上述资料相符。因此,详细询问病史及查找危险因素对PTE诊断非常重要。
2.2 心电图:心电图是一种简便、可重复性检查方法,在基层医院中其诊断和鉴别诊断的价值尤为突出。本组病例窦性心动过速占44%,非特异性ST-T改变占33%,提示我们有危险因素的病人如果心电图出现与发热、低氧不一致的窦性心动过速或非特异性ST-T改变,应考虑PTE的可能。
2.3 动脉血气分析:如PaCO2减少、pH值升高、伴或不伴PaO2下降、肺泡-动脉血氧分压差 [P(A-a)O2]增大,均有利于PE的诊断。
2.4 D-二聚体(D-dimer,DD)血浆水平测定:DD是凝血酶及因子Ⅻ作用下的胶联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的终末产物,血浆中DD水平升高表明体内有血栓形成及溶解发生,APE时由于纤维蛋白溶解作用而使其血浆含量增加,PE患者DD血浆水平显著增加,Fib升高不如DD增加明显,表明DD血浆水平升高是PE发生的一个敏感性指标[2]。
2.5 影像诊断:超声心动图、X线平片、螺旋CT、MRI、肺动脉造影检查各有特点和利弊,凡疑诊PE的患者应常规做X线平片和螺旋CT检查[3],MRI检查速度偏慢,可以作为二线检查方法用于诊断,超声心动图可作为一线筛选方法,但检出率较低,作为有创检查的肺动脉造影是诊断PE的金标准,仅用于复杂病例的鉴别诊断,对于急症、重症患者几乎无法实施。因此,对于具体患者应按不同抢救、治疗要求,选择适宜的检查方法。
在临床工作中肺栓塞的误诊率也较高,常被误诊为冠心病、心肌炎、慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、肺炎等,对低度怀疑PE者检测D-二聚体,若
