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【摘要】 目的 探讨手术治疗跟骨关节内骨折并钢板固定的疗效。方法 对2003年5月至2008年2月间收治的46足跟骨关节内骨折的患者采用手术切开复位钢板治疗。结果 所有患者均得到随访，随访时间3~30个月，按Maryland足部评分系统评定，优21足，良17足，可6足，差2足。结论 手术治疗跟骨关节内骨折并钢板固定疗效满意。�
【关键词】跟骨关节内骨折;钢板内固定
自 2003年5月至2008年2月，作者采用“Y”型钛钢板内固定治疗46例跟骨关节内骨折，取得了良好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组40例46足跟骨骨折，男35例，女5例，双侧8例，年龄23~61岁。受伤原因:坠落伤38例，交通事故伤2例。其中合并脊柱骨折3例。46足均为涉及跟距关节伴有不同程度移位的跟骨闭合性骨折。骨折类型按Sanders分型标准[3]，Ⅱ型18足，Ⅲ型25足，Ⅳ型3足。
1．2 术前准备 所有患者术前均拍摄跟骨侧轴位片，并行患足跟骨水平面及额状面CT扫描，测量分析患侧跟骨高度、宽度、B�o¨�hler角和Gissane角。一般在伤后10 d左右手术。如跟骨周围存在较严重水肿或出现张力性水泡，延迟至伤后2周左右肿胀明显减退时手术。
1．3 手术方法 采用硬膜外麻醉，加用止血带。应用跟骨外侧“L”形延长切口，在注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱的同时，在腓长肌腱鞘深面将整块皮瓣锐性向上剥离，暴露跟骨外侧壁，显露出距下关节和跟骰关节，翻起皮瓣，注意应用克氏针阻挡皮瓣代替拉钩，以保护皮瓣，依次整复跟骨后关节面、B�o¨�hler角、高度、宽度，待术中 C 臂透视侧、轴位证实均复位后，应用跟骨“Y”型钛钢板作内固定，避开骨折线拧入螺钉，最好有1枚螺钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突。粉碎严重者，可于钢板外另用螺钉辅助固定。再次行各方向透视检查。切口放置橡皮片引流，逐层缝合切口，加压包扎。
1．4 术后处理 患肢抬高，常规应用抗生素6~8 d， 1~2 d拔除引流条，不使用外固定，第2天开始行踝和足趾关节活动并逐渐加强，术后应勤换药，保持伤口干燥。2周后拆线。6~10周后X线检查骨折愈合情况。6周后开始扶拐负重，3个月内逐步至完全负重。
2 结果�
按Maryland足部评分系统评估术后功能。经3~30个月随访观察，结果显示优21足，良17足，可6足，差2足。手术治疗后关节优良率达82．6%，其中皮肤边缘浅表感染2足， 1足皮肤边缘坏死，换药后转好;后期出现距下关节慢性疼痛，明显影响行走2足。
3 讨论�
跟骨骨折是一种很常见的骨折，占全身骨折的2%，而跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%。跟骨关节内骨折多系轴向暴力直接作用导致，其中后关节面塌陷伴粉碎性骨折临床上比较多见。跟骨关节内骨折的分类有多种， 目前以CT对跟骨距下关节后关节面垂直位和水平位扫描作为分类依据，较全面而简单的为Sanders分型，分为Ⅰ~Ⅳ型。对于移位的关节内骨折，保守治疗的疗效无法让人满意[1]。根据Sanders分型，所有移位大于2 mm的II型和III型骨折患者，估计软组织条件不会增加发生合并症的风险，而且患者可以配合术后康复治疗的，都是手术治疗的指征。近年来随着手术技术的进步及内固定材料的改进，对于跟骨关节内骨折包括部分SandersⅣ型予以切开复位内固定的手术效果越来越好。�
术中有关复位的体会：切开复位内固定的目的是力图恢复B�o¨�hler角，保持距下关节面的平整，并矫正跟骨的宽度，保持正常的足弓。笔者认为以下方法有助于达到目的： 首先，利用钻入跟骨结节后下部的斯氏针将结节骨块向下方牵拉，纠正跟骨结节骨块的移位，为以后的复位准备；再尽量整块掀开跟骨外侧皮质骨，清除距骨窦部分脂肪组织 可以很好地显露后距下关节，取出或牵开后关节面的外侧骨块，观查载距突骨块与跟骨内壁的关系。通过斯氏针进一步纠正跟骨结节骨块的前上方移位及内外翻畸形，复位跟骨结节骨块和载距突骨块，这样，跟骨的长、宽、高得到恢复 ；再将后关节面内侧骨块复位至载距突骨块，并从内向外一一将后关节面骨块复位，用细克氏针临时固定，最后盖回外侧皮质骨块保持跟骨外侧的形状与皮质的连续性，并使其腓骨肌腱沟平整光滑，用“Y”型钢板固定。术中可用C型臂X线机监视进行。�
术中植骨与否：跟骨主要为松质骨，手术时把塌陷的骨折块撬起，复位后必然存在一定的骨缺损，骨缺损是否植骨有不同观点，有学者[2]主张术中植骨，而Geer和Flemister[3]认为，跟骨以松质骨为主，血液循环丰富，骨愈合能力较强，因此除非有严重缺损，否则无需植骨。Longinoetal [4]对植骨和不植骨的两组分别从B�o¨�hler角和功能上进行了比较，显示在放射学及功能上两组差异无统计学意义。Sanders[5]对120例跟骨关节内骨折手术治疗，虽未植骨但无一例发生术后复位丢失，笔者主张不植骨，只有骨折复位后有严重骨缺损且内固定并非十分坚强的跟骨关节内骨折，才给于植骨。�
手术并发症及分析：跟骨关节内骨折内固定手术早期常见并发症有复位和固定不良，皮肤坏死、感染，腓肠神经炎和腓骨肌腱撞击综合征等;而晚期并发症主要是距下关节炎。笔者治疗的病例中有2足术后皮肤浅表感染，1足皮肤边缘坏死，经相应处理后感染控制，伤口愈合。笔者主张注意手术时机的选择，除开放性骨折外，一般选择在伤后7~10 d，软组织肿胀明显消退，皮肤出现皱褶时手术，对于有水疱形成者推迟至接近2周。术前作周密计划和准备，尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，减少电刀切割，术中对皮瓣的牵拉不宜过重，避免反折，以保证切口皮瓣的良好血供。术后适当抬高患肢，应用甘露醇，均有利于肿胀消退，促进软组织修复。拆线时间一般2周，必要时可延长至3周，避免切口裂开。2例术后慢性疼痛患者均为Ⅳ型骨折，未行跟距关节融合术，仅口服止痛药维持。本组无腓肠神经损伤及腓骨长短肌腱损伤病例。�
参考文献
［1］ Kitaoka HB， Schaap EJ， Chao EY， et al.Displaced in-tra-articular fratures of the calcaneus treated non-op-eratively .J Bone Joint Surg(Am)， 1994， 76(10):1531-1540.
［2］ 赵刘军，毛为民，朱文杰，等.涉及跟距关节的移位性跟骨骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，2002，17(5):3721.
［3］ Geel CW， Flemister AS Jr.Standardized treatment of intra-articular calcaneal fractures using an oblique lateral incision and no bone graft.J Trauma， 2001，50:1083-1089.
［4］ Longino D.Buckley R E.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcancal fractures.is it helpful.J ortrop Trauma， 2001，15(4):280-286.
［5］ Sanders R.Displaced intra-articular Fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2):225-250.
