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【摘要】 目的 对肠外瘘的治疗方法及疗效进行研究探讨。方法 对1995年3月至2008年3月收治的27例临床资料进行回顾性分析。结果 5例早期手术3例成功，22例引流冲洗患者自愈10例，手术治愈8例，4例死于感染和脏器衰竭。结论 肠外瘘治疗的重点是早期的合理处理，治疗以有效引流和控制感染为主，并结合合理的营养支持。尽早应用有效肠管，争取自愈，有利于降低治疗费用。�
【关键词】肠瘘；术后并发症；营养支持
肠外瘘在外科发病率虽不高，但后果严重，其病死率至今仍在15%~20%[1]。如何预防肠外瘘的发生，改进其治疗，仍是当前外科医生需要进一步探索的问题。我们自1995年3月至2008年3月共收治肠外瘘27例，现报告分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组27例，男16例，女11例，年龄23~71岁，平均45．6岁。原有疾病肠梗阻8例，肠道肿瘤5例，腹外伤3例，远段胃癌2例，肠道炎性疾病2例，阑尾周围脓肿2例，胰头癌2例，重症胰腺炎2例，肠系膜动脉血栓1例。
1．2 致瘘原因 本组肠外瘘均发生于手术后：其中吻合口瘘9例，术中损伤肠管致瘘5例，十二指肠残端瘘3例（胃癌根治术2例，外伤性十二指肠破裂行修补术1例），腹外伤术中检查遗漏破口1例，肠系膜动脉血栓行肠切除术后再发肠坏死1例。围手术期处理及手术操作不当是致瘘的主要原因。此外9例为疾病本身原因所致，其中阑尾周围脓肿行单纯引流术2例，炎性肠病2例，肿瘤侵犯致瘘2例，重症胰腺炎腐蚀致瘘2例，腹外伤术后腹腔感染腐蚀致瘘1例。
1．3 瘘的部位 高位瘘(十一指肠瘘及距Treitz 韧带100 cm内的空肠瘘)7例，小肠低位瘘14例，结、直肠瘘6例。
1．4 瘘的性质 本组病例23例为单瘘，4例为多发瘘；管状瘘20例，唇状瘘7例；高流量瘘(>500 ml) 17例，低流量瘘10例。
2 治疗方法�
发现肠瘘后，17例行再次剖腹手术，其中5例行瘘段肠管切除及吻合；10例采用将蕈伞状引流管利用瘘口置于肠腔，周边放置多根单腔管或双套管，术后予以引流及冲洗；2例结直肠瘘较重者行近端肠管腹壁造口术；余10例行局部置单腔管或双套管冲洗引流。�
全身治疗，加强呼吸支持、循环监护，保护肝肾功能，根据每日的丢失量、血气和生化指标补给合适的水分和电解质，根据全身反应及细菌培养结果选用合理有效的抗生素，早期加用生长抑素。�
营养支持方面，除2例结肠造口者外，另5例低位、低流量瘘的患者全身及局部反应较轻，单用肠内营养(EN )，由要素饮食逐步过渡到普通饮食。4例高位、高流量瘘的患者，全身状况较差，持续运用全胃肠外营养(TPN)治疗2~3个月。余16例早期采用TPN， 1个月左右全身及局部情况稳定后，低位肠瘘者应用鼻肠管，高位者于瘘口留置之蕈伞状引流管进行管饲，逐渐取代TPN，后期加用生长激素。在瘘管形成，患者全身状况稳定后予有指导的院外治疗。�
3~9个月后，对8例未能自愈的患者予以确定性手术治疗，6例采用含瘘部分肠段切除，2例因局部粘连过重行肠瘘旷置、短路端端吻合术。
3 结果�
本组病例经治疗后，5例行瘘段肠管切除及吻合者术后3例一期愈合，2例再发肠瘘，经引流、支持治疗分别于2个月、6个月后自愈。22例行单纯引流及冲洗患者绝大部分瘘后2周内感染即局限.瘘出量逐渐减少.营养状况改善.病情趋于稳定，4例胃癌胰头癌患者因感染和脏器衰竭死亡。10例管状瘘在术后6~32周自愈。8例行再次手术治疗的患者中，治愈者7例，1例Crohn病术后1周吻合口瘘，又行第3次手术后治愈。
4 讨论�
早期的合理处理对于肠外瘘的治疗尤为重要。肠外瘘不同于外伤性或溃疡病穿孔的发病机制，瘘常在术后1周左右才出现，有的还不能及时发现。发现肠瘘时腹腔内通常己潴留积液较多，肠瘘口周围水肿、感染严重，不加选择的强行关闭瘘口易致再次成瘘。具有腐蚀作用的消化液外瘘是治疗失败的根木原因，此时，充分合适的引流应为首选。在引流不畅时.以简单的手术清理积液、重新安置合适引流、甚至腹壁造口都是十分必要的。引流不畅导致的感染扩散是治疗失败的重要原因。�
肠外瘘引起的病理生理改变是多方面的，除了局部处理外，更要重视全身状况的改善，特别在高位高流量瘘时，由于肠液的大量丧失，加之胆胰液消化酶的腐蚀作用，持续时间较长，会造成水、电解质及酸碱平衡的紊乱，内稳态失调，不仅影响瘘的愈合，对全身的打击更大，容易产生其他严重的并发症，是治疗失败，导致死亡不可忽略的因素。�
在感染有效控制后，配合TPN运用生长抑素能减少胃肠液的分泌量，降低瘘出量。TPN由于其摄入途径及营养支持效果，对改善患者身体状况，提高肠瘘的治愈率，起到了无可替代的作用，但并发症较多，长期应用TPN的费用也是肠瘘治疗中一个实际的问题。EN更符合生理情况，更有利于维护肠黏膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态，且费用更低。在瘘的早期，特别是位置高、流量大时，应以TPN治疗为主。当感染控制、瘘口局限、流量减少时，应逐步过渡到EN。�
在行引流手术时，我们采用将蕈伞状引流管利用瘘口置于肠腔，周边再放置多根单腔管或双套管的方法，这样，引流管经瘘口置于肠腔内，不但有利于引流，而且高位肠瘘时可作为EN的途径，可尽早的应用有效肠管，促进肠功能恢复，并有效降低治疗费用。�
管状肠外瘘经过控制感染，营养支持等治疗，如无影响愈合的不利因素，如梗阻、肿瘤等特异性病变.，有很高的自愈率，采用上述方法，由于引流管直接置于肠腔内，同样有利于脓肿的局限，窦道的形成，从而使肠瘘向管状瘘转化，达到肠瘘治疗中的理想状态。�
在引流充分、彻底，腹腔感染己被控制，营养状况得到改善后，有指导的院外治疗可以有效的降低治疗费用，很多患者在院外自愈，即使不能自愈，长期充分的院外治疗，亦可将腹腔粘连情况降至最低，有利于再次的确定性手术。�
另外，黎介寿等[2]报道有选择性的对26例肠瘘患者早期行确定性手术治疗，均获痊愈。本组5例早期确定性手术的患者中，有3例达到一期愈合。因此，有选择的早期确定性手术治疗，对某些肠瘘是实用的，值得进一步探索。�
参考文献
［1］ Evers BM.Small bowel.In Tewnsended Sabiston Textbook of Surgery 16th ed.Philadephia:Saunders Company， 2001:873-916.
［2］ 黎介寿，任建安，尹路，等.肠外瘘的治疗.中华外科杂志，2002，40(2):102-103.
