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【摘要】 目的 探讨一期后路病灶清除、椎体间植骨融合内固定治疗腰骶段脊柱结核的临床疗效。方法 对16例腰骶段脊柱结核患者采取一期后路病灶清除、椎体间植骨融合内固定术。男5例，女11例，年龄20~56岁，平均38岁。病变累及L4/5者7例，L5/S1者9例。手术前、后检查红细胞沉降率， X线片上测量腰骶角、椎间隙高度评估结核活动、植骨融合和畸形矫正情况。术前腰骶角平均18.6°；椎间隙高度平均7.9 mm。结果 手术时间平均180 min，术中出血平均475 ml。术中无主要血管、神经损伤及严重并发症发生。本组优14例，良2例，优良率为100%，16例植骨全部确定融合。术后腰骶角平均27.1°；末次随访平均25.9°。术后椎间隙高度平均10.6 mm，与术前比较平均撑开高度2.7 mm，末次随访时平均10.4 mm，丢失小于1.0 mm。术前与术后及末次随访结果比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。随访平均30个月，无结核病变复发、内固定松动、断裂及明显矫正度丢失等严重并发症发生。结论 对腰骶段脊柱结核的患者采取一期后路病灶清除、椎体间植骨融合内固定手术是一较为有效、可行的方法。�
【关键词】腰骶段；脊柱结核；后路手术；内固定
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One-stage posterior radical eradication、bone graft fusion and instrumentation in treating of the lumbosacral tuberculosis
Turghunjan•Abdurxit，SHENG Wei-bin et al.
Department of Spine Surgery, Sixth Infirmary Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830002,China
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【Abstract】 Objective To investigate clinical indications of one-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation in treatment of the lumbosacral tuberculosis.Methods Sixteen cases with tuberculosis of the lumbosacral spine were treated by one-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation fixation. All patients included 5 males and 11 females, and the average age was 38 years ( range 20~56 years ). The affection segment of L4/5 was seven and L5/S1 was nine. ESR(erythrocyte sedimentation rate)，Roentgenogram of the lumbosacral angle and intervertebral space altitude were concerned to estimate the progress of the tuberculosis activity, bone graft fusion and states of the deformity correction between the preoperative and postoperative. The average lumbosacral angle of the preoperative was 18.6°, the average intervertebral space altitude of the preoperative was 7.9 mm.Results The average operation time was 180 min. The average blood loss during the operation was 475 ml. There were not the main vessel and nerve injury and serious complications in the operation. In this study, fourteen cases was excellent and two cases was good and the fineness rate was 100%, sixteen cases were all had definitive fusion. The averagelumbosacral angle of the postoperative was 27.1°, and the average lumbosacral angle was 25.9° at the late follow-up. The average intervertebral space of the postoperative was 10.6 mm , the average altitude brace was 2.7 mm to compare with the preoperative,the average intervertevral space height was 10.4 mm at the late follow-up and the loss height smaller under 1.0 mm. We found that it had the statistical significance between preoperative and postoperative as well as late follow-up (P＜0.05).Conclusion One-stage posterior radical eradication, bone graft fusion and instrumentation in treatment of the lumbosacral tuberculosis is a feasible and an effective procedure in course of treatment. �
【Key words】Lumbosacral; Spinal tuberculosis; Posterior approach operation; Internal fixation
脊柱结核的手术治疗涉及病灶清除和重建稳定型两个方面。近年来，许多学者报道了腰骶椎(L4/5、L5/S1)结核经前路病灶清除、植骨后路内固定技术，并取得了良好的效果[1-3]。自2002年开始笔者对腰骶椎结核采用一期后路病灶清除、椎体间植骨融合经椎弓根内固定术。本研究旨在探讨该手术的临床应用指征，以期为腰骶椎结核提供新的治疗方法。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 自2002年1月至2006年1月，对16例腰骶椎结核患者采用一期后路病灶清除、椎体间植骨融合经椎弓根内固定手术治疗。其中男5例，女11例；年龄20~56岁，平均38岁。病程6~24个月，平均11个月。初次手术13例，二次手术3例。12例表现为持续的下腰痛，8例为下腰痛伴下肢放射痛，活动时疼痛加重，6例下肢肌力降低、痛触觉减退。所有患者均经X线摄片，CT、MRI检查等诊断为腰骶椎结核，主要表现为椎间隙变窄或消失、椎体破坏或塌陷、骶前脓肿形成、腰骶角改变及坏死物突入椎管压迫马尾神经。病变累及L4/5者7例， L5/S1者9例。术前腰骶角为8.7°~27°，平均18.6°，椎间隙高度平均7.9 mm。红细胞沉降率40~70 mm/h，平均55 mm/h。术后病理确诊为结核。�
2 治疗方法�
2.1 术前准备 术前常规进行血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白及影像学检查，所有患者均排除活动性及急性粟粒性肺结核。手术前需正规抗结核治疗2～4周，主要是四联用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素。部分病例应用乙胺丁醇替换吡嗪酰胺。�
2.2 手术方法 采用气管插管静脉全麻。患者俯卧位，取腰骶部后正中纵切口长约8~10 cm，显露双侧椎板及关节突，在病椎置入椎弓根螺钉。因相邻近端椎体下缘和远端椎体上缘骨质破坏，为避免病灶内置钉，所以在置入近端椎弓根螺钉时要尽量靠上方，而置入远端椎弓根螺钉时要尽量靠下方。将全椎板切除显露椎管，用神经拉钩将马尾神经拉向一侧显露椎间隙，刮除坏死的椎间盘、领近椎体骨质破坏部分，通过此工作通道清除骶前脓肿、死骨、干酪样坏死物及肉芽组织。病灶清除彻底后，冲洗术区，于椎体间放置链霉素粉剂1~2 g，用明胶海绵推入椎体前方，先取自体碎骨植入椎间隙并压紧，然后在同一切口内髂后上棘处取适合的全厚长方形自体髂骨紧密嵌入椎体间植骨融合。安装预弯成适当前凸（弧度为20°~30°）的连接棒或钢板并稍纵向加压，拧紧内固定螺钉，彻底冲洗术区，严格止血后，取自体碎骨植于后方打毛的关节突面植骨，然后局部放置链霉素粉剂1~2 g，置引流管逐层关闭切口。�
2.3 术后处理 术后除观察血压、呼吸、脉搏等生命体征的变化及引流量外，密切注意双下肢的感觉和运动状况。引流管于24～72 h后拔除。1～2周内，患者在床上进行四肢功能锻炼。复查X线片了解植骨及内固定情况决定下床活动。出院前每周复查血象、红细胞沉降率和肝肾功能。本组患者均按时拆线出院。一般每3个月复查一次X线片直至植骨融合。术后继续用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺常规进行抗结核治疗9～12个月。�
3 结果�
本组16例，手术时间为150~210 min，平均180 min。术中出血400 ~550 ml，平均475 ml。随访12~48个月，平均30个月。临床疗效评价：Kirkaldy-Willis[4]改良评价标准本组优14例，良2例，优良率为100%。截至末次随访时无明显脊髓神经功能异常。�
3．1 影像学评价[5、6]
根据Lee 在X线摄片上对融合的改良评价标准，本组16例植骨全部确定融合。术后 3~12个月摄 X 线平片见植骨融合，无骨质吸收、骨不连、假关节形成及内固定松动、断裂等现象。随访结束时无明显矫正角丢失。�
图1~2 术前X线片示L5/S1骨质破坏、椎间隙狭窄，腰骶角24.5°，椎间隙0.70 cm�
图3~4 术后X线片示腰骶角28.5°，椎间隙1.05 cm�
图5~7 CT示L5/S1骨质破坏，椎管内、骶前可见冷脓肿和死骨�
图8~9 MRI示L5/S1椎体信号改变，椎间隙变窄，骶前、骶管内冷脓肿�
腰骶角由术前的平均18.6°（8.7°~27°）矫正为术后的平均27.1°（16.5°~40.5°），末次随访时平均25.9°（16°~37.5°）（图1~9）。椎间隙高度较术前平均（7.9±0.8）mm改善为术后（10.6±0.9）mm , 平均撑开2.7 mm，末次随访时平均（10.4±0.8）mm, 丢失小于 1.00 mm。�
4 讨论�
脊柱结核占骨关节结核的75%，腰骶段结核约占所有脊柱结核的2%~3%[7]。关于腰骶段脊柱结核治疗的报道较少，其手术治疗效果评价的文献更少[8]。腰骶段是活动度由较大的腰椎前凸和无活动的骶椎后凸的转折部位构成，躯干重量集中于该段。另外，S1椎体上面向前倾斜， L5椎体承受躯干重量向前下滑移的趋势。椎间隙高度下降将导致腰椎生物力学功能的紊乱。因此，腰骶段脊柱结核的治疗目的是彻底病灶清除、恢复椎体高度和腰骶角正常曲线、椎间植骨融合对抗局部剪切应力和轴向应力，维护和早期重建脊柱稳定。�
腰骶段脊柱结核治疗方法的选择是否正确对预后尤为重要。对脊柱畸形轻及脓肿范围较小的患者，严格抗痨药物治疗，可不采用手术处理[8]。其原因：①下腰椎和腰骶段脊柱结核，椎间盘和邻近上下椎体破坏引起的后凸畸形远比脊柱其他部位轻，尤其17岁以上成年人与儿童相比后凸畸形进行性加重通常很少[7]。②胸椎和胸腰段结核性后凸畸形因本身的生理后凸和脊柱破坏较其他部位严重而较重，腰骶段因本身生理前凸和特殊的生物力学特点后凸畸形较轻，主要以躯体的垂直压缩变形为主[7]。对脊柱结核已出现明显骨质破坏、死骨形成、流注脓肿或脊髓神经受损者，仅靠化疗难以达到理想疗效，手术治疗仍是非常重要的治疗措施。单纯病灶清除加化疗可达到稳定和根治性治疗结核的目的。由于病灶清除植骨术后不能有效的控制脊柱稳定型，术后植骨块容易吸收、下沉和滑脱，腰骶角缩小，尤其是尚未发育成熟的青少年患者容易发生[9-10]。因此，有必要行椎体间植骨、内固定维持稳定型。�
手术入路的选择根据患者的具体病情，实验室检查，影像学评价标准以及手术医师对所采取的手术入路和方法的熟练程度综合考虑。无论采取何种手术、植骨或内固定的运用，病灶的彻底清除是保证手术疗效的关键因素。一期前路或分期前、后路手术存在一下不利因素：创伤大，耗时长，增加了患者的痛苦及术后感染等并发症的机会。累及下腰椎的病变，尤其曾经手术过的患者，因局部粘连、解剖层次不清，操作有一定难度。而且单纯前路手术固定稳定型不如后路椎弓根固定牢固。�
针对上述问题，近几年，笔者对腰骶段脊柱结核的患者，直接采用一期后路病灶清除、椎间植骨融合及内固定术，探讨该手术的可行性和应用指征。根据笔者的体会该手术具有如下优点：①取一个切口，能够一期完成病灶清除、椎体间植骨融合内固定、重建脊柱稳定型，减少了手术创伤。②内固定器置于病灶外，可避免感染。③经椎弓根内固定，能够有效的恢复腰骶角的正常生理曲度和椎间隙高度，减少了术后下腰痛的发生。④在同一切口内取自体髂骨做植骨，无须另取切口。�
在术前规范化疗基础上，严格掌握手术适应症是治疗的关键因素之一。根据我们的体会，该手术的主要适应症包括：①病变主要局限于椎间隙及邻近上、下椎体终板，可行病灶彻底清除，而又不影响椎弓根钉的植入，尤其下方椎体上面的破坏局限于终板附近。②腰骶段脊柱结核合并椎旁及骶前寒性脓肿，而未向远处流注，但通过化疗药物治疗难以吸收者。③已行前路一次或多次手术，再次前路手术困难或难以进行手术者。④出现神经压迫症状，须尽早行病灶清除，促进神经功能恢复者。⑤术前明确病损区经病灶清除后不需要长节段大块植骨以恢复前中柱高度者。�
腰骶椎结核病灶清除后将造成椎体间骨质缺损，恢复正常高度和腰骶角生理曲度有必要植骨，并且越来越成为不可缺少的步骤。如果植骨时不严格按要求进行操作，可能发生术后一系列并发症。本组病例因不需要大块植骨，无须做另一切口准备植骨块或异体骨块，可直接在同一切口中进行髂后上棘取自体髂骨做植骨用，既明显减小了创伤，又经济适用，术后恢复快，能早期下床活动，并可避免异体骨引起的排斥反应的危险。�
一期后路病灶清除、椎间隙植骨、内固定治疗腰骶段脊柱结核术，除严格掌握手术适应证外，在满足病灶根治性切除的同时，手术前需对病椎破坏情况做详细的评价及可能采取的技术做周密计划。如前、中柱缺损较大而需长节段大块植骨时，一般不宜选择一期后路手术，可选择前路或前、后路联合手术入路。其次，术中操作应仔细，避免损伤硬膜囊、神经根及周围组织。�
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