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患者,女,30岁,因腹部阵发性绞痛伴恶心、呕吐24 h入院。患者于24 h前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛伴恶心、呕吐胃内容物数次,解黄烂便,后解暗红色血性烂便,曾在我院拟胃肠炎,给于静脉滴注654-2及新福明治疗,症状未见明显缓解,今自觉腹痛呈持续性且有阵发性加剧,以下腹部明显,经超声检查提示绞窄性肠梗阻(肠套叠并扭转可能)而收入院。起病后患者未进食、未排大便。查体:T 36.8℃,P 82次/min,R 20次/min,BP 90/60 mm Hg。神清,急性痛苦面容,卷曲卧位。皮肤黏膜无苍白、黄染。脐部偏右侧局部膨隆,未见明显胃型、肠型及肠蠕动波,下腹部压痛、反跳痛,右下腹可扪及6 cm×7 cm的触痛包块,边界清,张力大,可推动,肝脾肋下未触及,肝浊音界存在,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音减弱,为2次/min。血常规:WBC 14.3×109/L,N 79%,RBC 3.25×1012/L,Hb 100 g/L。行剖腹探查:术中见腹腔内有血性渗液约500 ml,回盲部扭转约逆时针方向360°,复位后见盲肠活动度大,部分回肠套入末端回肠并进入盲肠及升结肠,鞘部回肠距回盲瓣80 cm,套入回肠约100 cm,套入回肠推挤复位后,见有长约15 cm回肠变黑坏死,其远端距回盲瓣约80 cm,其中部对黏膜缘有直径1.5 cm实质性肿物,浆膜尚完整,坏死肠段系膜血管内血栓形成。切除坏死肠段,行远近端回肠端端吻合恢复肠道连续性,吻合口通畅,可容四指头,血运可,因盲肠活动度大,缝合其后壁浆肌层于右髂窝腹膜上,冲流腹腔、吸净积液、理顺小肠,置负压引流条一根于盆腔直肠前陷凹,右下腹另置负压引出固定,依层次关腹,术程顺利,术中麻醉满意,术中出血约200 ml,术毕安返。病理检查:送检小肠一段长15.5 cm,距一切端5 cm处见肿物,约1 cm×0.7 cm,位于黏膜下,切面灰白。镜下显示小肠黏膜下为胰腺导管和平滑肌组织,小肠黏膜出血并有中性粒炎细胞浸润。病理诊断:腺肌瘤性胰腺组织异位并小肠黏膜出血及炎细胞浸润。术后第15天痊愈出院。
胚胎期在胰腺形成过程中,腹胰和背胰随原肠上段转位融合过程中,若一个或数个原始细胞团脱离原始胰腺的整体并被保留在原肠壁内,其后由于原肠继续生长将细胞团带走,在异位继续发育,成为胰腺本身以外的,与正常胰腺不相连的零星胰腺组织,称为异位胰腺。多见于40~60 岁患者,儿童少见,男女比例为3∶1。异位胰腺8%发生于幽门区胃,大弯后壁为多发部位,其次为十二指肠,发生于消化器官其他部位罕见[1]。在小肠中,胰腺异位于十二指肠壁者较多见,发生于其余小肠段者,自空肠向回盲部逐渐减少,但异位于美克尔(Meckel)憩室者也不少见。有文献指出:发生于十二指肠占53%、空肠占28%、回肠占10%、美克尔憩室占90 %[2]。本例发生在回肠壁黏膜下。胰腺组织异位可在肠壁各层,但一般以黏膜下层较为常见,呈小结节状。一种是全由胰腺的腺泡组织和一些导管组成,偶尔可见胰岛组织;另一种是全由胰腺导管和平滑胰组织形成,故有腺肌瘤性或肌上皮性错构瘤之称。但大部分病例是由上述两种组织混合而成[2]。本例的组织构成属于腺肌瘤性型。胃肠道胰腺组织异位的临床特点:临床上缺乏特异性表现,症状决定于发生的部位、大小、腺体的生理功能、病变程度,位于黏膜下层及肌层内者因其分泌的胰蛋白酶的消化作用及碱性刺激可致充血糜烂、溃疡,经抑酸、止痛治疗效果差,腐蚀至血管时可致消化道出血,浸润至胃肠壁全层时,引起穿孔。小肠或Meckel 憩室异位胰可致肠套叠,异位胰位于幽门部可致梗阻,位于胆管或壶腹部可致梗阻性黄疸[3]。小肠胰腺组织异位导致肠套叠并扭转为临床所罕见。因此对于成年人出现不明原因的肠套叠,除考虑合并小肠息肉、肿瘤及憩室外,还要考虑合并小肠胰腺组织异位的可能。
参 考 文 献
[1] 万苹,郭强,龙毓灵.异位胰腺6 例.临床消化病杂志,2000,12(6):247.
[2] 舒柏荣,黄虹.小肠胰组织异位1例报告.实用全科医学,2005,3(6):517.
[3] 胥莹,尤丽英,杨晋辉,等.胃肠道异位胰的诊治探讨(附4 例临床分析).胃肠病学和肝病学杂志,2004,13(5):530.
