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【摘要】 目的 研究小肠出血的原因、检查方法、诊断和治疗。方法 对38例已诊断明确小肠出血的临床资料综合分析。先行胃镜、结肠镜检查上消化道和结直肠病变,选择应用小肠气钡双重造影、选择性肠系膜血管选影(DSA)、核素扫描(ECT)、胶囊内镜等检查。结果 经手术治疗和病理检查,小肠出血原因中肿瘤20例(52.6%),其他原因依次为小肠憩室7例(18.4%)、血管病变5例(13.1%)、crohn病3例(7.8%)、小肠溃疡2例(5.2%)、小肠结核1例(2.6%)。分别有11、5、8和7例患者经小肠气钡双重造影、选择性肠系膜血管造影、胶囊内镜及核素扫描确诊,7例剖腹探查确诊。结论 肿瘤为小肠出血最常见原因之一,其次分别为小肠憩室、血管病变、crohn病、小肠溃疡。小肠气钡双重造影、选择性肠系膜血管造影、胶囊内镜及核素扫描为诊断小肠出血的主要手段,对以上检查仍难以确诊又考虑小肠出血的可早期手术探查。
【关键词】小肠出血;病因;诊断;治疗
消化道出血是消化内科常见病,不到5%出血发生在小肠,诊断较为困难,小肠出血称为隐源性出血(OGB)。2000年美国消化内镜协会OGB定义为:经过包括胃镜、结肠镜在内的检查手段仍不明确起源的持续或反复消化道出血。近几年随诊断水平提高,小肠出血的确诊率可达91.3%[1]。现将2003~2008年收治的小肠出血38例回顾性分析,现报告如下。
1 临床资料
38例小肠出血患者,男23例,女15例。年龄14~72岁,平均45.2岁。38例患者均有不同程度贫血,有大便潜血8例,有明显血便30例,呕血1例,腹痛28例,腹部包块4例,腹泻11例,发热3例,消瘦10例,大部份患者有两种或以上症状。所有患者经胃镜、结肠镜检查排除了上消化道和结直肠病变,再经小肠气钡双重造影、选择性肠系膜血管造影、胶囊内镜及核素扫描、剖腹探查确诊及病理证实。
2 结果
2.1 小肠出血原因、部位及出血方式 见表1。
从表1可见小肠出血原因以肿瘤为主,有20例肿瘤,良性和恶性各占50%,其下依次为小肠憩室、血管病变、crohn病、小肠溃疡、小肠结核。小肠出血部位主要在空肠和回肠共37例,全小肠1例。
2.2 小肠出血检查方法及诊断 本组患者38例行小肠气钡双重造影检查23例,阳性11例,选择性肠系膜血管造影检查11例,阳性5例,行胶囊内镜检查13例,阳性8例,核素扫描检查12例,阳性7例,11行剖腹探查/或术中内镜检查,7例明确小肠出血。
2.3 治疗 小肠出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗,药物治疗原发疾病如Crohn病或能用止血药控制的出血。对不能耐受手术或有手术禁忌证的患者可采用纤维小肠镜电灼止血。小肠肿瘤出血可行介入急诊治疗,符合手术指征的尽早行手术治疗。
3 讨论
3.1 小肠出血原因 小肠出血病因很多,因地区、人种、遗传因素差异及检查方法的普及程度不同,各文献报导有一定差异,日本多中心的研究报道小肠出血患者中检出小肠疾病依次是慢性炎症性疾病、血管疾病、肿瘤和息肉、药物损伤和放射性肠炎等[2]。Lewis等[3]报道小肠出血约占胃肠道出血的3%~5%,出血病因以血管病变为主,占70%~80%,肿瘤次之,占5%~10%。国内文献有的报道以肿瘤为主[4],有的报道以炎性肠病为主[5],未见以血管病变为主的报道。本组资料中,小肠肿瘤为主,占20例(52.6%),包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、腺癌,以小肠平滑肌瘤和小肠平滑肌肉瘤多见,良性和恶性各占50%,其次为炎性肠病为13例(34.2%),包括小肠憩室、crohn病、小肠溃疡、小肠结核,小肠憩室7例,占炎性肠病53.8%,说明其仍是导致小肠出血的一个重要原因,血管病变有5例,在临床诊断中也不可忽视。
3.2 小肠出血诊断体会 小肠出血无明显特异性,临床诊断常较困难,大多数患者有腹痛、腹泻、反复黑便,多为慢性出血,急性出血量大时可为暗红色或鲜红色便,甚至呕血。目前对小肠出血的检查方法明显增多,要选择合适的检查手段,原则是先简后繁,先非创伤性后创伤性,胃、十二指肠镜及结肠镜是排除上消化道及结直肠出血诊断的首选方法,疑有小肠出血者采用以下检查手段:小肠气钡双重造影是目前应用最广的检查手段,操作简单,患者耐受性好,国内报道阳性率可达70%[4]。本组阳性率为47.8%。选择性肠系膜血管造影是一种有创伤性的检查手段,小肠出血期间检出阳性率约为70%[6],本组阳性率为45.4%,对血管变异的患者较敏感,活动性出血速度达0.5~1.0 ml/min,即可见造影剂外溢,同时还有治疗作用,对通过造影明确病变后可经导管超选择性注入加压素或栓塞剂以达到急诊止血的目的。但检查过程较复杂,超选择栓塞小肠血管常较困难,不作为常规检查和治疗。核素显像:本组病例放射性核素99 mTC扫描阳性检出率为58.3%。出血速度为0.05~0.1 ml/min即可检出出血灶,核素显像适用于慢性微量出血,其他方法又不能明确出血部位患者,缺点是不能做出病因诊断和精确定位,且费用很高,基层医院开展困难,国内报告阳性检出率为26%~78%[7]。胶囊内镜最早于2000年应用于临床,其以非侵袭性的方式可以观察全消化道,现广泛应用于小肠检查,小肠出血是其主要适用指征,但对出血量大或有肠梗阴患者不适应,且不能做组织活检,费用高,不能普遍开展。手术探查和手术中内镜检查:没有条件做肠系膜血管造影、核素显像、胶囊内镜等检查或病情严重急需手术者,可行剖腹探查或手术中行内镜检查。本组7例患者通过剖腹探查确诊,阳性率为63.6%,手术探查和术中内镜检查仍为目前重要的诊断和治疗手段。从上述各种检查分析,小肠气钡双重造影操作简单,患者耐受性好,阳性率也较高,适合基层医院普遍开展。选择性肠系膜血管造影既可诊断又可治疗,阳性率也较高,但有创伤性,检查过程复杂。核素显像和胶囊内镜检出阳性率高,但费用高,不能普遍开展。符合手术指征需急诊手术探查和治疗者,不能过多追求术前确诊而延误手术时机。
参 考 文 献
[1] 智发朝.小肠疾病的内镜诊断与治疗.中国实用内科杂志,2005,25(3):206-208.
[2] Naoki O,Tomonori Y,Hironori Y.D iagnosis and treamtent of obscure GI bleeding at double balloon endoscopy.Gastrointest Endosc,2007,66:72-77.
[3] Lewis B S.Small intestinal bleeding.Gastroenteral Clin North Am,1994,23:67-91.
[4] 冉志华,沈谨绩,萧树东.50例小肠出血及诊断分析.中华消化杂志,1996,16(2):66.
[5] 杜文礼,刘健波,陈妙宽.出血性小肠疾病的诊断问题-附103例分析.中华消化杂志,1996,16(2):69.
[6] 王寿九.选择性腹部动脉造影在小肠出血间隙期的诊断价值.中华内科杂志,1995,34:52.
[7] 陆玮.小肠出血诊断方法进展.中华老年医学杂志2005;24:567.
