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【中图分类号】R587.2 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0096-01 糖尿病视网膜病变是糖尿病较严重的并发症之一也是常见的致盲性眼病,近年来随着糖尿病患者的增加和人类寿命的延长,由糖尿病视网膜病变引起的视力障碍逐渐增加,成为四大致盲眼病之一。
1 发病机理
1.1 毛细血管基底增厚:电镜下观察到糖尿病患者和糖尿病动物模型的眼底微血管广泛的基底膜增厚,其确切的机制不明可能与山梨醇代谢异常有关。
1.2 微血管壁周细胞丧失及微血管瘤形成:周细胞丧失导致微血管瘤的可能解释,一是周细胞抗增生作用减弱或丧失,导致血管内皮细胞增生移行;二是由于周细胞具有大血管平滑肌细胞样作用(收缩性),其产生的张力可对抗血流产生的透壁压力,而周细胞丧失,产生的张力减弱,在微血管部位引起局灶性微血管扩张,形成为血管瘤。
1.3 毛细血管无细胞化:指毛细血管的所有细胞元素的丧失,为特异性改变,可发生于许多视网膜血管性疾病,无细胞化导致毛细血管功能丧失、闭塞。
1.4 血―视网膜屏障破坏:血―视网膜屏障破坏在糖尿病的早期甚至在临床上能观察到视网膜病变之前即可出现。研究发现糖尿病视网膜病变的白细胞趋化因子及细胞间黏附因子ICAM表达增加,视网膜白细胞淤滞、黏附、活化后产生毒性的超氧自由基和蛋白分解酶,导致视网膜毛细血管内皮细胞功能受损,导致血―视网膜屏障破坏。
1.5 新生血管形成:糖尿病视网膜病变病理变化导致视网膜缺血缺氧刺激各种生长因子释放如血管内皮生长因子、血小板生长因子等有到视网膜新生血管形成。
2 发病原因
糖尿病视网膜病变多见于糖尿病时间较久者,眼底变化的发生于毛细血管抵抗力的降低和新陈代谢失调有关。
2.1 糖尿病病程及血糖高低因素:糖尿病病程与糖尿病视网膜病变直接相关,病程越长发生糖尿病视网膜病变机率越大,据统计病程大于15年者糖尿病视网膜病变发病率达到90%以上;资料显示血糖控制好坏与糖尿病视网膜病变关系密切,控制好的发病率低。
2.2 高血压因素:高血压可造成血管内皮增生造成管腔狭窄,血管通透性降低,引起视网膜毛细血管变化造成缺血缺氧及血管瘤的发生,加速糖尿病视网膜病变的发生和发展。
2.3 眼部因素:眼底病及眼部手术可促进糖尿病视网膜病变的发生,如白内障手术。
3 临床表现及诊断
3.1 ①询问病史,有无糖尿病史:全身伴有多饮多食多尿疲乏消瘦症状;②有无视物变形、视力下降:视力减退决定于黄斑区受累情况以及出血和渗出物的数量和范围;③进行散瞳眼底检查,是否出现微血管瘤、点状片状出血、视网膜水肿、渗出、视网膜新生血管等;④实验室检查:定期检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂,需要时查糖耐量试验。
3.2 临床分期:1984年中华医学会眼科分会制订了国内糖尿病视网膜病变分期标准,分为二型六级。其中单纯型分三级,Ⅰ级后极部出现微血管瘤、小出血点;Ⅱ级出现黄白色硬性渗出、出血斑;Ⅲ级出现棉绒瘢、出血斑;增生型分三级Ⅳ级出现新生血管、玻璃体积血;Ⅴ出现新生血管、纤维增生;Ⅵ级出现牵拉性视网膜脱离。
3.3 鉴别诊断:①视网膜中央静脉阻塞,可出现视盘水肿,静脉明显扭曲,对胃单眼突然发病、出血广泛以火焰状为主,早期无硬性渗出;②视网膜分支静脉阻塞:出血沿静脉分支的走形分布,常为单侧;③高血压性视网膜病变:出血多为火焰状,大量出血及微血管瘤少见,视网膜动脉狭窄,常双眼发病。
4 预防治疗
4.1 有效的控制血糖:合理有效的控制血糖能延缓糖尿病视网膜病变的发生和进展。研究显示:有效控制血糖可使微血管并发症风险降低25%。
4.2 药物治疗:阿司匹林等抗凝药物,阿司匹林可减缓糖尿病视网膜病变的发展和玻璃体出血的发生,并可使糖尿病患者心血管疾病的患者的患病率和死亡率降低;醛糖还原酶抑制剂可抑制周细胞的破坏。
4.3 眼底激光治疗:眼底激光光凝治疗是治疗糖尿病视网膜病变有效措施可阻止眼底病变进展,防止势力进一步损害。增殖型糖尿病视网膜病变采用全视网膜光凝;非增殖型糖尿病视网膜病变可做局部光凝。
4.4 手术治疗:增殖型糖尿病视网膜病变视网膜新生血管可侵入到玻璃体,血管破裂可产生严重玻璃体出血,新生血管洞着部分玻璃体后脱离的界膜生长,收缩牵拉引起视网膜脱离,特别是侵犯黄斑区牵拉性视网膜脱离合并视网膜裂孔,均需通过玻璃体视网膜手术才能解决。
参考文献
[1] 王克安.中国糖尿病流行病特点研究[M].中华流行病学杂志,1998
[2] 刘卫.糖尿病视网膜病变.国外医学眼科分册,2005
[3] 刘家琦.实用眼科学[M].人民卫生出版社,1995
作者单位:071000 河北省保定市第一中心医院东院
