家庭医生:家庭签约医生有什么用

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　　强直性脊柱炎诊断治疗都不难 　　教授　叶启彬(北京协和医院100700) 　　 　　强直性脊柱炎是一种影响多器官、多系统的全身性结缔组织病。以青壮年多见，主要累及脊柱及髋关节、骶髂关节，为双侧性；膝、踝及手足小关节也可被累及。发病初期，多数患者有全身无力、低热、食欲不振、贫血及出汗、心悸等。病变最初常累及骶髂关节，患者晨起腰部僵硬，有下腰痛和弯腰受限表现。随着病程发展，疼痛逐渐加剧，病变亦逐渐由腰骶部向上朝胸、颈段脊柱发展，使脊柱活动越来越困难，最后发展为强直性驼背畸形。可同时伴有脊柱侧弯，严者颈部亦呈屈曲性强直，患者不能抬头前视，不能下地行走，甚至日常生活如坐起、躺下、穿鞋袜等也非常困难，丧失生活自理能力。部分病例可引起关节外表现，如心脏病变、眼部病变、肺部病变、耳部病变、神经系统病变等。
　　
　　确诊并不疑难
　　根据患者的病史、临床症状(关节疼痛及活动受限、强直)，对怀疑强直性脊柱炎的患者可做以下检查。
　　呼吸差检查　即检查病人胸廓活动度。病人直立，用刻度软尺在病人剑突水平(妇女乳房下缘)测量病人深呼气和深吸气时的胸围差，小于3.5厘米有诊断意义。
　　X线检查　典型患者开始可见骶髂关节间隙增宽，边缘呈锯齿状，随后变为模糊，终至骨性强直。椎体虽然骨质疏松，但仍呈方形(“方椎”改变)，椎间关节间隙模糊，随后融合。由于椎旁及椎间韧带广泛骨化，椎体边缘骨赘相连成骨桥，呈“竹节”状。髋关节软骨破坏，间隙变狭而发生骨性融合。
　　以上情况结合检验血沉加快，类风湿因子阴性及HLA-B阳性(强直性脊柱炎HLA-B阳性率高于80％)，诊断并不疑难。
　　
　　治疗应当对症
　　强直性脊柱炎的病因目前尚无法明确，虽然它是不是遗传病尚未定论，但流行病学资料显示，90％以上的患者有遗传因素存在。因此，目前多数专家认为，可能是在遗传基础上，加上感染等多方面的影响而发病。其治疗目标是对症处理，控制炎症，缓解症状，防止脊柱关节畸形。
　　1　缓解疼痛：常用水杨酸类及非激素类抗炎药物，如消炎痛、扶它林、保泰松、布洛芬等。疼痛不能控制时，也可应用小剂量肾上腺皮质类固醇药物，但不宜久用。有消化道溃疡及出血史的病人应慎用上述抗炎药物，必要时合用胃黏膜保护剂。最近上市的有选择性的环氧化酶Ⅱ抑制剂莫比可、帕美力，对消化道的安全性较高。
　　2　控制病情发展：常用如柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等，可能减缓或阻止病情的发展。这类药物需用药3个月左右后，才发生作用，称之为慢性作用药物。但这些药物的副作用也较多，除了消化道反应外，还可引起白细胞减少、皮疹等，应在医生的指导下使用。对磺胺药过敏者，禁用柳氮磺胺吡啶。
　　3　防止脊柱关节畸形发展：患者在坐位或卧位时，应注意保持正确姿势，不要睡太软的床，以免发生驼背、屈颈、屈髋及屈膝畸形。
　　4　手术：已有严重驼背畸形者，以及病情已停止或基本停止发展，体温、血沉正常或接近正常，同时心肺功能又均良好，则可施行截骨术，即在腰2～3部位将椎骨后部附件，包括椎板、棘突及关节突进行楔形切除，然后进行复位及内固定。还可以在多个平面施行截骨，可恢复病人抬头前视；髋、膝关节已融合有屈曲畸形者，根据患者情况可施行人工关节置换术或截骨术。我们用这些方法治疗许多病人，效果很好。
　　
　　晕厥：惊心动魄的一幕幕
　　主任医师　尹兵　(安徽中西医结合医院合)
　　
　　晕厥，又名昏厥，是由于突发性、短暂性，或一过性脑血流量灌注不足，引起脑组织广泛性缺血、缺氧而导致的一种可逆性意识丧失，可瞬间苏醒，且无后遗症。晕厥不是一种疾病，但它是许多疾病的先兆或预告。一旦发生，应高度警惕，认真对待，及时查明病因，及时治疗，以免延误病情，酿成不良后果。
　　晕厥的常见病因比较多，可分为血管舒缩功能障碍性、心源性、脑源性、血液成分改变性和精神神经性等几大类，涉及到数十种疾病。其中比较常见且危害较大的有以下几种，尤其值得人们警惕。
　　
　　排尿性晕厥
　　年逾不惑的方先生，自入夏以来，每当午睡起床小便后，就会突然感到头昏、眩晕，一阵眼黑，险些晕倒在地，扶墙站立约1～2分钟复常。近一周发作加重。到医院检查后，诊断为“排尿性晕厥”。
　　专家点评
　　排尿性晕厥多见于中青年男性患者，常因习惯或工作忙，无暇顾及而憋尿，致使尿液聚积于膀胱，使膀胱过度充盈，膀胱内压增高；当急于排尿时用力增加腹压，通过神经反馈使膀胱逼尿肌收缩，尿道外括约肌开放，小便随即排出；此时膀胱迅速排空，腹压下降，腹腔内血液淤滞，血压突然降低，脑组织便出现短暂性缺血缺氧而晕厥。
　　预防
　　平时勿养成憋尿习惯，一有尿意及时排出；入睡前少饮水，睡前排空小便。
　　
　　心源性晕厥
　　邢先生年过花甲，有高血压、动脉硬化病史20余年，在省级医院诊断为老年性主动脉瓣钙化性狭窄伴关闭不全。近两月来，邢先生经常在活动时出现心前区疼痛，伴呼吸困难和劳力性晕厥。尤其在劳累时晕厥加重。休息后好转。
　　专家点评
　　长期高血压控制不良、风湿热后遗症、先天性主动脉瓣膜病变和主动脉瓣钙化退变，可引起主动脉瓣狭窄，伴关闭不全。该病早期无明显症状，晚期当主动脉瓣膜狭窄 　　
　　前列腺癌早期诊断的金标准
　　主任医师　廖志云(广西人民医院南宁530021)
　　
　　70多岁的老王和老张都是前列腺增生患者，两人在晨练时相识，因同病相怜而成为朋友。没想到老王最近查明患了前列腺癌，这使老张顿时紧张起来，立刻去找医生。医生肛检后叫查PSA，结果是5.8纳克／毫升(ng／m1)，高出正常值。老张吓了一跳，问医生是不是癌?医生说单凭PSA升高不能肯定，建议做活检或定期复查。老张顿时一头雾水，难道就没有其他更有价值的检查方法吗?
　　
　　PSA敏感性好，但有明显缺陷
　　前列腺癌在世界范围内是占第二位的男性恶性肿瘤，其发病率仅次于肺癌。发病率随年龄的老化而上升，发达国家高于发展中国家。我国近年来有明显增加的趋势。
　　前列腺癌的早期诊断具有重要意义。首先要弄清是不是前列腺癌，其次要看癌症是非侵袭性还是侵袭性。因为这两种癌的临床意义与预后完全不同，前者被认为是一种慢性病，后者则恶性度高，需要积极的医学干预。
　　PSA临床应用已有25年，其正常值一般为≤4纳克／毫升。大量观察表明，PSA敏感性较好但诊断特异性不高，易出现假阳性或假阴性。美国的研究表明，每6例因PSA升高而接受活检的患者中，只有1例确证为前列腺癌；但也有15％的前列腺癌患者，由于PSA阴性而未能获得早期诊断。这是因为产生于前列腺的PSA通常并不进入血液，只有在前列腺组织结构发生变化，如前列腺增生或癌细胞侵袭使细胞受到破坏时，血液中PSA才明显升高。对于早期前列腺癌患者而言，当癌症还没有造成前列腺结构破坏时，血清PSA的改变可能并不明显。因此，PSA并不能准确区分前列腺增生和前列腺癌，更无法区分侵袭性癌和非侵袭性癌以及转移性前列腺癌患者。
　　
　　两项新诊断指标征呼之欲出
　　前列腺癌抗原3　2007年，美国霍普金斯大学的学者发现了早期检测前列腺癌抗原3(EPCA3)的新方法，可以有效区分前列腺癌和前列腺增生，也能在PSA正常的患者中检出前列腺癌，提高了前列腺癌的诊断水平。
　　EPCA3是前列腺癌癌细胞特有的蛋白，癌细胞破裂后即进入血液。初步的研究证实，在未患前列腺癌的患者中，97％测试结果为阴性；癌症转移患者中，体内EPCA3的水平较局限性癌症患者显著升高。其诊断局限性前列腺癌的准确率为90％，诊断转移性前列腺癌的准确率为98％。专家预计，这一新方法将取代传统的PSA检测。
　　肌氨酸2009年，美国密歇根大学研究发现，一种名为肌氨酸(亦称N－甲基甘氨酸)的物质可准确反映前列腺癌的恶性程度。肌氨酸水平在正常前列腺细胞中含量极低，在局限性前列腺癌中明显上升，在转移性前列腺癌中则大幅上升，可有效辨别癌细胞是缓慢生长还是有高度侵袭性。此外，科学家们还发现，如果对促进甘氨酸转变为肌氨酸的酶实行基因剔除，就能有效降低前列腺癌细胞的侵袭性，为前列腺癌的防治提供了新的思路和靶点。
　　
　　别把多囊肾与多发性肾囊肿混为一谈
　　医学博士　王劭亮(湖北省武警医院　武汉430061)
　　
　　梁先生的同事去医院看病，做B超查出患有多囊肾，紧张得不得了。梁先生劝他说：我几年前就发现是多发性肾囊肿，这不到现在也没事……
　　但是对于泌尿外科医生来说，“多囊肾”却是个很忌讳的字眼。因为多囊肾一经确诊，医生所能做的事就是尽量延缓病情进展，却无力改变患者走向终末期肾病的进程，其最终治疗是肾移植或人工肾(透析)。
　　从发病机制来看，两者迥然不同。肾囊肿属于后天性疾病，一般见于中老年，系人体衰老所致。多发性肾囊肿是指肾囊肿数目超过2个，并无尿液潴留于肾内。囊肿多为单侧发病，当直径小于5厘米，对人体无任何影响，一般都是在体检或住院时发现。只有当囊肿直径大于5厘米，并有腰酸背痛等症状时，才考虑治疗，主流方法是后腹腔镜下肾囊肿去顶术(剪除颈部囊壁放出囊液)。
　　多囊肾是肾囊性性疾病的一种，即肾脏被大大小小的囊肿所取代，属遗传性疾病。患者有家族史，男女皆可发病。胎儿出生后，双肾集尿系统与肾小管的连接部发育不良，导致肾脏分泌的尿液无法全部进入下游的输尿管，部分尿液潴留于肾内，形成尿性囊肿。随着年龄增大，囊肿逐渐长大，最终导致肾脏不堪重负，走向肾功能衰竭。
　　多囊肾分为婴儿型和成人型。前者因肾脏无功能，常于出生后不久死亡，只有极少数能存活到成人。成人型患者在出生时肾脏即已存在囊肿，但因囊肿较小无任何症状，大多数患者在40岁左右才出现腰背部疼痛、发胀感，尿血、尿痛等排尿异常。目前尚无任何方法阻止多囊肾的病情发展。
　　早期多囊肾患者肾功能尚未出现异常，不必过度治疗，只需密切监测；也可以手术切除囊肿的硕壁，“开窗”降低肾内压力，延缓病程进展。晚期患者双肾已被囊肿侵蚀，出现肾功能衰竭，只能做透析治疗或换肾(肾移植术)。因此，有多囊肾家族史者应及早就医，获得泌尿外科医师的生活指导；妊娠后须进行胎检，包括遗传学检查和基因诊断，以决定是否生育。对于年龄较轻、预期寿命较长的患者，若经济条件许可，最好早点做肾移植术。

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