【www.zhangdahai.com--社会实践报告】
【关键词】长期发热；淋巴瘤 1病例介绍 患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，咳嗽，轻微咳痰，无流涕喷嚏，无胸闷气喘，无大汗淋漓，反复来我院求治，行血常规检查提示中性粒细胞比例及总数偏高，考虑为上呼吸道感染，先后予以左氧氟沙星针、阿奇霉素针等抗感染，具体用量不清，症状改善不理想，体温仍反复波动，波动于37.5℃～38.5℃。今患者又有发热，再次来我院求治，收入我科。本次发病以来，发热，咳嗽少痰，口干口苦，饮食差，睡眠尚可，大小便未见明显异常。既往有高血压、气管炎、骨质增生病史。查体：咽部充血，轻度红肿，扁桃体无肿大，右侧颈部可扪及大小约4cm×4cm淋巴结，双侧腹股沟区可扪及肿大淋巴结，大小约5cm×4cm，听诊两肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性罗音。辅助检查：血常规未见明显异常；淋巴结穿刺提示坏死增生性淋巴结炎；腹部B超：脂肪肝，脾大（2010-07-08本院）肺部CT提示：右肺中叶小结节影，考虑多发性肿大淋巴结，心影增大，冠脉壁硬化。
2治疗经过
入院后积极完善相关检查，糖耐量实验：餐前 7.6mmol/L 餐后1h 11.6mmol/L 餐后2h 8.3mmol/L。糖化血红蛋白 6.4%。血常规：HB 64g/L。免疫指标及肿瘤指标未见明显异常。肺部CT提示：右肺中叶小结节影，考虑多发性肿大淋巴结，心影增大，冠脉壁硬化。治疗上予以给予抗感染、清热解毒、退热及对症治疗；于门诊手术室行淋巴结切除送活检术，患者病情改善不理想，反复调整药物，体温仍有波动，家属送至河南省人民医院病理科检查结果提示T细胞淋巴瘤，诊断基本明确。转至肿瘤科治疗后症状消失出院。
3讨论
淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，人类淋巴瘤的发病原因尚不明确。人类只有两种病毒很明确与淋巴瘤有关，即EB病毒和人类T细胞淋巴瘤／白血病病毒（HTLV－1）。依据其病理学特点分为霍奇金病（HD）和非霍金奇淋巴瘤（NHL）。
淋巴瘤最初表现多为无症状的浅表淋巴结肿大。约60%-80%的HD病人和约30%-40%的NHL病人可首先出现颈部淋巴结肿大。约20%-35%的NHL原发病灶为淋巴结以外的器官组织，如扁桃体、舌根、鼻咽、胃肠道、纵隔障、肝、脾、骨及皮肤等。淋巴瘤以原发于咽环系统淋巴的为多见，并因所受侵的脏器或系统而出现相应的一系列症状。晚期淋巴瘤的全身症状因疾病类型及所处的时期不同而差异很大，部分患者可无全身症状。有症状者以发热、消瘦（体重减轻10%以上）、盗汗等较为常见，其次有食欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者，全身症状显著。
淋巴瘤因生长部位的不同而临床表现多种多样，临床上易被误诊，需要仔细鉴别。根据淋巴瘤起病临床表现的不同，需与以下疾病鉴别。
3.1与淋巴结增大的疾病相鉴别
（1）淋巴结炎主要是细菌感染引起的慢性淋巴结炎或病毒引起的坏死性淋巴结炎，常表现为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，抗炎或抗病毒治疗后会缩小，淋巴结B超显示淋巴结皮髓质结构清晰，血流信号不丰富。坏死性淋巴结炎活检病理示淋巴结结构破坏，组织细胞明显增生，有散落性坏死及众多细胞碎片。
（2）结核性淋巴结炎
有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状，常伴发肺结核，淋巴结肿大以颈部淋巴结多见，无压痛，可破溃，质地不均匀，互相粘连，病理提示有干酪样变、纤维化或钙化；确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核原发病灶；抗结核治疗多有效。
（3）慢性淋巴细胞白血病
常表现为无痛性淋巴结肿大，血象以及骨髓像可以发现淋巴细胞显著增多，以成熟淋巴细胞为主。淋巴结病理可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润，细胞形态和血液中的淋巴细胞一致。
（4）巨大淋巴结增生
又名Castleman病，常表现为原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，也可侵犯肺门及肺内。其他受侵部位有颈部、腹膜后、盆腔、腋窝以及软组织。易误诊为胸腺瘤、浆细胞瘤、恶性淋巴瘤等，需行病理检查以协助诊断。
（5）结节病
全身所有组织均可受累，以纵隔淋巴结和肺为主，常侵犯双侧肺门，呈放射状，伴有长期低热。局灶性或广泛性周围淋巴结病变是结节病最常见的胸外表现，尤其是耳前后、颌下，淋巴结一般不超过2cm，淋巴结病变可自发缓解或再次出现。50%～80%的患者血清血管紧张素转换酶（ACE）水平增高。需要行病理检查以协助诊断。
（6）嗜酸粒细胞淋巴肉芽肿
特征为全身淋巴结肿大伴嗜酸粒细胞增多，肿大淋巴结无粘连、无压痛。鉴别主要依靠淋巴结病理，可以发现嗜酸粒细胞浸润。
（7）淋巴结转移癌
多为局限性的淋巴结肿大，很少表现为全身性淋巴结肿大；淋巴结较硬，无压痛、不活动，质地不均匀，可找到原发灶。如胃癌、食道癌易转移至锁骨上淋巴结、乳腺癌易转移至腋下淋巴结。
3.2与发热性疾病相鉴别
（1）传单
多见于青壮年男性，为EB病毒感染所致，但大多数患者发病时症状不典型，如发热、不适、咽痛，约60%的患者有淋巴结肿大，且多为全身性淋巴结肿大，也可有脾脏轻度肿大，常伴咽颊炎及皮疹，悬雍垂及颊黏膜出现瘀点具有诊断价值。外周血中有异形淋巴细胞，多占20%～60%，嗜异凝集实验阳性可以确诊。
（2）SLE
有50%～70%的患者伴有淋巴结肿大，质地一般不硬，淋巴结活检可发现正常的淋巴结结构消失，代之以伴有免疫母细胞的淋巴细胞弥漫性增生，此外还可以见到局灶性坏死，浆细胞浸润，基质中有苏木苏样物质沉积，以及血管壁和窦壁。可根据伴有的其他症状鉴别，并可据ANA、ENA、dsDNA等进行诊断。
（3）恶性组织细胞病
淋巴结肿大早期不明显，晚期近半数患者可有此体征。患者表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少等，病理特征为大量组织细胞呈恶性增生，浸润骨髓、肝、脾淋巴结或其他部位。
（4）血管免疫母细胞性淋巴结病
可以出现全身淋巴结肿大、发热、肝脾大。淋巴结活检为诊断本病的重要依据，其特征为：淋巴结正常结构破坏代之以弥漫性免疫母细胞、浆细胞和浆细胞样淋巴细胞的多形性淋巴样浸润；小血管呈树枝状增生；间质中有嗜酸性物质沉着。
（5）亚急性细菌性心内膜炎
常发生在原有心脏病基础上合并细菌感染所致，常表现为低热、进行性贫血、肝脾肿大等。
（6）血清病
为患者使用血清制品（破伤风抗毒素、狂犬疫苗等）后发生的一种疾病。少数患者以淋巴结肿大为最先出现的临床症状。但多为注射处及滑车上淋巴结首先肿大。根据注射史及发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等可诊断。
本例病人以长期反复发热为主要临床表现，其他症状不典型，极易误诊，初始淋巴结穿刺病理诊断为坏死性淋巴结炎，故考虑为坏死性淋巴结炎，但治疗后效果不理想。于再次于手术室切除淋巴结活检后送检提示淋巴瘤，为病人争取到治疗时间。这个病人也提示我们临床检查应当仔细，反复检查，避免遗漏。
