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四川省简阳市人民医院,四川 简阳 641400 【关键词】:悬雍垂腭咽成形式;体会;阻塞性睡眠呼吸暂停气体通气结合 【中图分类号】R76; 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2009)03(上)-0091-02
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是由于某些原因导致
上呼吸道阻塞,睡眠时有呼吸暂停而胸､腹式呼吸仍存在,伴有缺氧､鼾声､白天嗜睡等症状的一种较复杂的疾病,严重影响了人体健康｡根据患者临床症状的轻重以及引起上气道阻塞的病因,治疗方式较多｡2004年1月~2008年10月期间我科对56例患者采用悬雍垂腭咽成形术治疗,取得了满意疗效,现报告如下｡
1 资料和方法
1.1 一般资料 56例患者男41例,女15例,年龄最小者12岁,最大者67岁,病程最短3年,最长15年｡主要临床症状:睡眠打鼾伴呼吸暂停,白天嗜睡疲倦和记忆力下降等｡主要体征:悬雍垂肥大､舌根肥厚､软腭下垂､咽腔狭小及舌后气道狭窄等｡56例患者经多导睡眠监测均符合以下诊断标准[1]:在每夜7小时睡眠中,呼吸暂停反复发作30次以上,每次10秒以上,或呼吸暂停低通气指数(AHI:指全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气总次数)>5次;低通气指呼吸气流减少50%以上时间超过10秒｡
1.2 治疗方法 患者均经鼻气管插管静吸复合麻醉,以剥离法常规切除双侧腭扁桃体;按临床分度确定切口最高点,去除部分腭咽弓黏膜,将腭舌弓向前与腭咽弓缝合,展平咽侧壁;悬雍垂两侧软腭处做尖向悬雍垂根部的“∧”形切口,切开软腭口腔面粘膜,保留悬雍垂,软腭切除范围应在1.0~2.0cm之内,切口最高水平根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)的严重程度而不同,最高点一般不超过2.0cm｡切除舌､咽腭弓以缝合舌､咽腭弓无张力,并以不损及腭肌､腭帆提肌､悬雍垂肌尽可能扩大腭咽距为度;适当剔除腭帆间隙及悬雍垂根部脂肪组织,修剪多余的软腭鼻咽侧切缘黏膜,向前上拉拢与软腭口腔侧切缘缝合;肥大的悬雍垂可剪除两侧部分黏膜,保留悬雍垂全长｡
1.3 疗效评价 以2002年杭州会议制定的诊断依据和病情程度为判断依据以评定疗效[1],疗效分为3级,显效:打鼾､呼吸暂停和白天嗜睡等症状明显改善,AHI下降75%;有效:打鼾､呼吸暂停等症状略减轻,AHI下降74%~25%;无效:AHI下降低于25%｡术后3个月末评价患者的疗效,总有效率为显效与有效之和｡
2 结果
术后3个月末根据诊断依据和疗效评定标准,显效26例(46.43%),有效21例(37.50%),无效9例(16.07%),总有效率83.93%｡所有患者均未出现鼻咽腔缩窄和进食反流等并发症｡
3 讨论
阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征主要病因是肥胖或颈围增大者,颈部､咽部､舌及腭部等上气道脂肪过度聚集,软组织体积增大,导致上气道变窄,仰卧位睡眠时咽部组织的下坠和颈部脂肪的压迫使狭窄的气道进一步塌陷闭塞,从而导致阻塞性呼吸暂停及低通气的发生,共同病理生理改变是睡眠时反复发生的低氧血症和高碳酸血症等[2]｡由于反复的夜间缺氧,睡眠结构打乱,导致人体代谢紊乱和神经内分泌失调,发生组织器官缺氧及多系统功能损害[3]｡所以,一旦确诊应尽早治疗,防止并发症的发生｡我们对56例患者行保留悬雍垂者的腭咽成形术治疗,收到一定的治疗经验｡因为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征上气道狭窄最常见的部位为口咽部即腭和扁桃体水平,多表现为软腭和悬雍垂肥厚､松弛过长､双侧腭扁桃体肥大､咽侧壁肥厚致咽腔狭窄,解决口咽部的阻塞手术治疗是重要环节,所以悬雍垂腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是较为有效的手术方法之一｡本组对56例患者实施悬雍垂腭咽成形术治疗,结果显效26例(46.43%),有效21例(37.50%),无效9例(16.07%),总有效率83.93%;术前检查阻塞部位均在腭咽部及口咽部,以软腭松弛､悬雍垂肥大或扁桃体肥大为主的患者,术后明显起效;而有鼻中隔偏曲､下鼻甲肥大及患者肥胖致口咽黏膜过度肥厚而使咽腔狭小､咽气道间隙明显狭窄者者效果欠佳｡悬雍垂的功能主要有吞咽､呼吸､加湿空气､发音和保护功能[4],我们在术中保留了悬雍垂,尽可能的去除了腭帆间隙脂肪组织,保留了咽腔基本解剖结构以及悬雍垂及软腭的基本功能,依靠术后悬雍垂肌､腭帆提肌､腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合引起的向上向前的牵拉作用,使悬雍垂逐渐回缩到正常生理水平,有效地扩大了鼻咽腔横截面积,在不降低手术有效率的同时减少了软腭的损伤范围,并且术后疼痛轻,无腭咽关闭不全､鼻咽反流及开放性鼻音等并发症发生｡手术注意事项[5]:①术前应常规进行鼻咽镜和喉镜检查,了解鼻咽腔情况;②伴有高血压的患者术前先将血压降至正常,避免术中出血过多;③不要损伤咽后壁,否则易导致鼻咽狭窄或闭锁;④黏膜缝合时要对齐,使咽后壁皱褶消失,增加咽腔有效通气体积;⑤术后常规应用抗生素1周;⑥正确撑握软腭切除范围,过大可是导致腭咽关闭不全､鼻腔反流等,过少达不到消除阻塞的目的;⑦严格掌握悬雍垂腭咽成形术指征,如阻塞平面在口咽部,黏膜组织肥厚致咽腔狭窄､软腭过低过长､悬雍垂肥大和扁桃体肥大等｡国外有学者[6]对本方法治疗效果长期随访发现患者如果合并存在其它平面阻塞和其它致病因素,如并发鼻腔､舌根及下颌的疾患与畸形等,必须进行有序的治疗｡
总之, 悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征具有相对创伤小､治疗效果好､临床并发症少和适用范围广等优点,值得临床推广应用｡
参考文献
[1]中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准(杭州)[S].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37:403.
[2]Brunetti L,Rana S,Lospalluti ML,et al.Prevalence of obstrutive sleep apnea syndrome in a cohort of1207children of southern Italy.Chest,2001,120:1930.
[3]陈光辉,刘玲玲,王士雯,等.睡眠呼吸暂停综合征与心脑血管疾病的相关性研究[J].中国临床康复,2004,8(6):1039-1041.
[4]韩德民,王军,叶高英,等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(3):215-218.
[5]王新国,肖君,刘昕.影响悬雍垂腭咽成形术疗效的因素分析[J].中华现代临床医学杂志,2005,3(18):35-36.
[6]Riley rw,Powell NB,Guilleminaut C.Obstructive sleep apnea syn-drome:A surgical protocol for dynamic airway reconstruction.J Oral Maxillofac Surg,1993,51:742.
(收稿日期:2009.1.18)
