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【摘要】 目的 明确合并糖尿病的创伤患者外科围手术期血糖控制的安全方法。方法 对50例并存糖尿病的创伤患者的围手术期诊断与治疗进行回顾性分析。结果 糖尿病以2型多见,多见于年长者。5例因病情不典型而漏诊。1例死于严重的脑外伤。结论 静脉应用普通胰岛素是围手术期糖尿病患者血糖控制的安全有效的方法。
【关键词】 糖尿病;胰岛素;创伤患者
Perioperative management in the traumaticpatientswith diabetes mellitus
WANG Rui-cheng. Department of General Surgery, the Third People’s Hospital of Huaian City,Jiangsu Province Huaian 223001,China
【Abstract】 Objective To determine the safe method of perioperative glycemic control in the traumaticpatients with diabetes mellitus.Methods 50 cases of diabetic patients underwent various traumatic procedures were retrospectively analyzed.Results The associated diabetes occurred frequently in type 2、elderly patients. 5 cases were missed diagnosis owing to the insidious diabetic courses, and 1 case died of severe. wound of brain.Conclusion Intravenous regular insulin administration during perioperative period is an effective and safe method for management of the diabetic patients.
【Key words】 Diabetes mellitus;Insulin;Traumatic;Patients
作者单位:223001江苏省淮安市第三人民医院普外科
本文报告2000年6月至2009年6月,本科收治的50例合并糖尿病的创伤患者围手术期诊治体会,重点讨论创伤患者并存糖尿病的特点及围手术期血糖控制的方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例中,男45例、女5例。年龄43~81岁,其中50岁以上的为42例,平均56.3岁。
1.2 糖尿病的诊断及病情程度 入院时已确诊糖尿病者6例,其中胰岛素依赖型(Ⅰ型)1例,胰岛素非依赖型(Ⅱ型)5例。入院前已采用胰岛素注射治疗1例,该例空腹血糖达8.5 mmol/L长期口服降糖药物3例,间断服药治疗1例,单纯饮食控制者1例。该5例空腹血糖在8.2~8.9 mmol/L。入院时自称无糖尿病史者44例,占88%。该44例空腹血糖达8.3~19.5 mmol/L,尿糖(+-+++)所有病例在创伤病情平稳后复查空腹血糖值均在7.8 mmol/以上,其中5例是在出现感染或切口不愈后才查空腹血糖,而后发现糖尿病的,故归于漏诊。本组合并高血压病13例,冠心病11例,既往脑血栓形成病史3例。
1.3 创伤种类与治疗结果 50例中,外伤性颅内血肿7例、气管割裂伤2例、多发性肋骨骨折合并创伤性血气胸5例、闭合性肝破裂4例、脾破裂3例,小肠破裂3例(其中1例为开放性刀刺伤)、左半结肠破裂1例、锁骨骨折5例(其中1例为开放性)、肱骨干骨折2例、股骨颈骨折5例、股骨干骨折5例、胫骨骨折8例(其中3例为开放性)。其中36例行急诊手术,14例行择期手术治疗。本组死亡1例,死于严重颅脑损伤。此外术后发生切口感染4例, 切口不愈2例,肺部感染1例。急诊手术患者中1例术后并发低血糖昏迷。
2 讨论
2.1 创伤患者并存糖尿病的特点
2.1.1 病情危急,容易漏诊 创伤患者系突然受伤。伤前多无典型的糖尿病症状或明确的糖尿病史,因为伤情重,入院后忙于抢救及手术,如未能及时注意血糖情况极容易漏诊。等到糖尿病的并发症发生以后再来控制血糖则使工作被动。
2.1.2 多见于50岁以上的患者 本组平均年龄56.3岁,除1例有明确1型糖尿病史外,其余均为2型,这类型患者常有高脂血症和高胰岛素血症,由于胰岛素受体结合功能下降或敏感性降低,表现为胰岛素抵抗[1]。而创伤、手术应激等使肾上腺皮质活动增高,儿茶酚胺、类固醇激素、生长激素等分泌增加,使机体利用葡萄糖功能下降, 脂肪蛋白质分解代谢和糖异生作用增强,可加重胰岛素抵抗。
2.1.3 宜于并发心脑血管病、手术风险大 1型糖尿病常伴肾脏和微血管损害,而2型糖尿病则以心脑血管病并发症多见。本组49例2型糖尿病以50岁以上的患者占多数, 合并高血压病13例,冠心病11例,既往脑血栓形成病史3例。部分患者虽糖尿病本身尚属轻微,但其心血管系统和神经系统病变常较严重,对手术耐受性低下,成为老年糖尿病患者手术死亡的主要原因[1]。
2.1.4 术后易发生感染,并发症增多 糖尿病患者细胞免疫功能低下,中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低,而糖尿病性微血管病变致使组织循环障碍,能量供应不足,低蛋白血症,组织渗透压增加,造成全身和局部抵抗力下降,容易发生局部和全身性感染。而感染常常可使糖尿病病情加重,血糖不易控制,甚至诱发高渗性非酮性昏迷。本组术后发生切口感染4例,肺部感染1例。
2.1.5 创伤加重糖尿病病情 严重创伤、应激综合征等本身可引起血糖明显升高。应激性高血糖虽不属糖尿病的范围,但也须临床相似处理。若原先有糖尿病,则糖尿病病情加重恶化。应激时引起血糖升高和糖尿病恶化,应激作为糖尿病的发病因素和进展因素是显然的,在消除和缓解应激的糖尿病的治疗中应该引起重视[2]。积极缓解和消除应激,正确处理创伤有助于高血糖的平稳及病情控制。要减少对创伤患者的不良刺激,给以精神安慰,必要时可应用止痛和镇静药物。
2.2 创伤患者手术前后的血糖控制 对创伤患者糖尿病的处理重点在于有效地控制血糖水平,维持机体内环境稳定,促进伤口愈合,防治感染,降低术后并发症发生率。而血糖控制是糖尿病围手术期处理的关键,。对50岁以上或原有糖尿病的创伤患者需行急诊手术时,为防止糖尿病急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性非酮症综合征等的发生。入院后应尽快作血糖检查, 尽快明确心血管、肝肾功能以及体液内环境状况。对空腹血糖>11.1 mmol/L的患者,停用口服降糖药,静脉滴注正规胰岛素(RI) 一般来说,以 10~15U/500 ml生理盐水和氯化钾1 g以1U/h速度静滴,手术后行专一通道静脉输入GIK液(葡萄糖、胰岛素、氯化钾混合液), 、用输液定量泵或微量泵掌握单位时间用量,以后定期按血糖水平调整,尿量>40 ml/h时,每500 ml葡萄糖液中加1～1.5 g氯化钾。GI K液术后使用至饮食恢复,R I宜使用至切口拆线为止(饮食恢复可皮下注射)。RI根椐血糖、尿糖调整用量,使血糖控制在8.0 mmol/L左右或尿糖在(+)左右,管理最安全的方式是静脉用药。对空腹血糖8.4~-11.1 mmol/L的患者,在停用口服降糖药的同时使用GIK液,对血糖∠8.4 mmol/L的患者,可不用胰岛素,仅先给予无糖盐液体疗法,创伤后行择期手术的糖尿病患者术前应该明确糖尿病类型、治疗情况,是否合并感染及其程度,选择合适的降糖药物控制血糖在安全水平。围手术期理想的血糖与尿糖水平,文献报道尚不一致。笔者将空腹血糖控制在7.0 ~11.1 mmol/L间,尿糖(±)~(+)时即予手术,对于四肢骨折或创伤比较轻的非腹部手术,由于手术后很快可以进食和服药,手术前后可继续采取口服降糖药控制血糖;对颅脑手术,术前应将口服降糖药或长效胰岛素改为短效胰岛素。手术日清晨可给予全日短效胰岛素用量的1/4~1/3,术中血糖水平控制在6.7~11.1 mmol/L,不低于2.8 mmol/L,亦不宜超过13.9 mmol/L。静脉内滴注的液体可根据创伤病情,选用5%和10%葡萄糖注射液,或糖盐水,或极化液 (GIK),短效胰岛素输注速度约为0.5~1U/h,以后视血糖监测值进行调整。术后禁食期间每日输糖量保持在150~200 g之间,胰岛素和糖比例以1∶3~1∶4为宜。严重感染患者伴不同程度胰岛素抵抗,其比例可提高至1∶2,使血糖水平控制在11.1 mmol/L以下,进食后采用胰岛素静脉点滴或皮下注射,并监测餐前血糖和四段尿糖进行调整。拆线后即可逐渐过渡至口服降糖药管理
2.3 其他处理
2.3.1 积极修复创伤、控制感染 修复创伤是外科工作的根本目的,只有创伤愈合满意才能控制糖尿病的进一步发展。此外治疗中要根据感染病因,体液培养药敏试验,选择广谱高效足量抗生素,控制感染。对于外科糖尿病患者来说,和控制血糖同等重要。
2.3.2 防止低血糖发生 糖尿病患者,尤其是老年患者, 常伴有肾糖阈升高,而肝肾功能不全时,胰岛素灭活降解功能降低,血糖水平易呈波动性。另外, 严重创伤、应激综合征等本身可引起血糖明显升高,使胰岛素用量增加,如发生感染则常伴有胰岛素抵抗,胰岛素用量也宜增加。而创伤修复、感染控制后,胰岛素敏感性增强,应适时减少胰岛素用量,否则极易引发低血糖昏迷。本组1例高龄患者,因气管割裂伤急诊手术,术后发生低血糖昏迷,最低血糖达1.6 mmol/L,与术后胰岛素输入浓度过高有关。
参 考 文 献
[1] Shuman CR.Medical Management of diabetic patients during surgery.In:Bergman M,Sicand GA,eds.Surgical management of the diabetic patient.Raven,New York,1991:17.
[2] 沈稚舟.重症外科疾病时糖尿病的内科处理.中华实用外科杂志,1999,19(3):141.
