【www.zhangdahai.com--实习报告】
[摘要] 目的：探讨创伤性膈疝的紧急处理手段和影响死亡的原因。方法：选取2006年1月～2010年1月在本院治疗的创伤性膈疝患者共40例，进行了手术方法、死亡原因的分析。结果：40例患者有5例出现了死亡，死亡原因包括循环呼吸功能衰竭、肝脾破裂失血性休克、多器官功能衰竭。结论：手术的及时性是影响患者死亡的主要原因，在进行紧急处理时必须要重视对手术方式和手术时机的选择。
[关键词] 创伤性膈疝；紧急处理；死亡因素；分析
[中图分类号] R57 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-023-02
Emergency treatment of traumatic diaphragmatic hernia and died factors influence
ZHAN Weiguo
Changlian Hospital of Yueyang City, Hunan Province, Yueyang 414012, China
[Abstract] Objective: To investigate the emergency treatment of traumatic diaphragmatic hernia means and influence the cause of death. Methods: Since January 2006 to January 2010 in our hospital of 40 patients with traumatic diaphragmatic hernia patients had surgical methods, analyzed the cause of death. Results: In 40 patients, 5 patients had a death, the reasion included circulatory and respiratory failure, liver and spleen rupture of hemorrhagic shock, multiple organ failure. Conclusion: Surgery is the impact the timeliness of patient mortality, during the emergency must be emphasis on surgical and surgical timing.
[Key words] Traumatic diaphragmatic hernia; Emergency; Death factors; Analysis
创伤性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia）是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。创伤性膈疝属于医学上的复合型损伤，患者的状况往往很复杂，合并胸腔脏器损伤轻重不一，如果不能做好有效的急救策略，就会出现死亡现象。本文系统地分析了创伤性膈疝的紧急处理及影响死亡的重要因素，具体报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年1月～2010年1月在本院治疗的创伤性膈疝患者共40例，男28例，女12例，年龄在26～68岁，平均（42.56±1.56）岁。住院时间为伤后40 min～5 h，平均时间为（3.12±0.53） h。40例患者中坠落伤11例，交通事故伤10例，重物挤压伤9例，钝器刺伤5例，锐器穿刺伤5例。患者的合并伤包括：胸椎骨折10例，肝脏破裂9例，颅脑损伤7例，腹膜受伤6例，胸骨挫伤4例，肢体骨折4例。患者的主要症状为胸痛、呼吸微弱、胸部放射性疼痛。本次研究的全部患者均进行了辅助检查，检查包括X线透视、摄片、胃肠影像、胸腔造影，辅助检查对疾病的诊断有重要意义。经过检查确诊40例患者中左膈疝25例，右膈疝 15例。
1.2 紧急处理方法
全部患者均进行了紧急处理，密切观察生命指标变化，全部患者均给予抗休克、补液、封闭伤口、止血治疗。手术方案设计为经腹手术 24例，经胸手术 16例。单纯创伤性膈疝者，可按右侧经胸、左侧经腹手术的原则修补，或选择经胸腔镜探查进行手术修补。但创伤性膈疝患者多有合并伤，手术路径和手术方式应视胸腹部伤情而定，按先重后轻、先处理致命伤后处理非致命伤、术式简单有效的原则，或选择经胸或选择经腹入路，但不主张胸腹联合切口。手术过程中进行了膈肌修补，减压处理，注意检查身体的多脏器损伤，及时进行统一手术修复。膈肌破口边缘多整齐，可直接缝合。陈旧性膈疝多有萎缩,不能直接缝合，用自体阔筋膜，带蒂胸壁肌肉或人造织物修补。或将胃壁缝合于膈肌缺损处，经腹还纳腹腔脏器，间断褥式缝合膈肌，创缘处重叠缝合加固。
1.3 随访
对手术成功的患者进行了术后随访，随访时间为术后3个月～1年，平均随访时间为（6.23±1.23）个月。随访方式以电话随访和实地随访为主。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行分析。对比资料用数值及百分数表示，采用t检验，对患者的死亡情况、原因和手术满意程度进行了数据分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 死亡情况
本次研究的40例患者中治愈35例，死亡5例，死亡比例为12.5%。而死亡时间均在3个月之内，1个月内死亡的为3例（7.5%）、2个月内死亡的为2例（5%）、1年内死亡的为0例。且呈现出急救治疗过程中死亡比例较多的趋势。这种趋势变化说明创伤性膈疝手术的治疗时机把握是十分重要的，而患者3个月内的监护也特别重要，必须随时观察患者情况。死亡的5例患者中，主要死亡原因包括循环呼吸功能衰竭、肝脾破裂失血性休克、多器官功能衰竭。死于循环呼吸功能衰竭的有3例（占死亡患者的60%）、肝脾破裂失血性休克的有1例（占死亡患者的20%）、多器官功能衰竭的有1例（占死亡患者的20%）。循环呼吸功能衰竭主要是由于手术不够及时，并合并有高热昏迷。其中死于肝脾破裂失血性休克则是由于受伤后滞留时间过长，止血效果不佳，导致了过量失血引起休克。而多器官功能衰竭的患者属于年龄过大，年龄为68岁，本身身体较差，有很多慢性肝肾疾病，受伤后出现了脏器功能不全的情况，导致功能衰竭，引起死亡。
2.2 处理结果综合分析
对经过紧急处理的患者进行了HAMA（Hamiltonanxiety）的评分检测。详细情况见下表1。
从表1可以看出，经过紧急处理，患者的满意程度较好，这同时说明要尽快地治疗创伤性膈疝，控制患者病情，避免出现胸腔伤害的进一步加剧。
3 讨论
3.1 手术时机
创伤性膈疝一旦明确诊断，应及时行手术治疗[1-2]。在决定手术治疗时，必须考虑开胸或开腹的指征及先后顺序。原则上必须首先处理胸部伤，行胸腔闭式引流。若有心包压塞及胸腔内大出血（≥200 mE/h）或疑有气管、食管、大血管损伤，应紧急开胸检查[3]。但是创伤性膈疝中腹腔脏器受伤的机会多，故多数膈疝需经腹手术。经腹既可以修补膈肌，又可以检查腹内脏器，包括出血脏器的止血、破裂器官的修补。创伤性膈疝的手术时机选择应该是越快越好，这一点从本研究中就可以看出，死亡的患者往往是由于手术时间延误[4]。但是也有可以暂缓手术的情况，例如：①伴有严重的复合伤，全身症状重但无须紧急开胸、开腹者；②创伤性膈疝诊断已明确，但呼吸、循环症状轻微者。出现这些情况时，要重点查看患者的身体指标，选择合适的手术时机，同时也要及时查看病情，如果病情严重则必须尽快手术。
3.2 手术注意事项
膈肌破裂，大量腹腔脏器疝入胸腔后，则导致：①破裂的膈肌活动度减弱或丧失，通气功能降低；②患侧腹腔脏器疝入胸腔，负压消失，肺受压迫，萎陷；③疝入胸腔的腹腔脏器随呼吸上下移动，严重干扰心，肺功能；④胸腔失去负压，疝入大量腹腔脏器，致使心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血量，严重者可发生心跳骤停；⑤肺膨胀不全，肺血氧合作用降低，使氧分压降低，导致或加重休克。在手术时要注意这些病情反应，明显腹腔内脏器损伤者，应经腹手术探察处理[5-6]，有侧腧肌损伤经胸手术处显露较佳。陈旧性创伤性膈疝应经肺处理，便于分离疝内容物与胸内脏器粘连[7-8]。如果估计情况比较复杂，如胸、腹脏器均受伤，必要时可作胸腹联合切口手术，当然这种手术方式是在迫不得已的情况下应用。在手术的过程中必须要注意对术前情况的正确判断，要保证患者的情况在手术可以控制的范围内，如果患者情况允许，应该进行影像检测和心肺功能监测。
[参考文献]
[1]张耀森.创伤性膈肌破裂20例的临床诊治[J].广州医药,2004,44(2):77-79.
[2]张海军,钟元康,李文明,等.膈肌破裂与创伤性膈疝9例诊治体会[J].贵州医药,2007,(7):55-58.
[3]张保远,赵英儒.创伤性膈疝9例诊治体会[J].临床医学,2006,45(11):101-103.
[4]尚志文,张福先,王辉.创伤性膈疝与膈肌破裂的诊治与教训[J].安徽医药, 2009,97(6):236-238.
[5]周荫北,唐剑锋,张仲元,等.创伤性绞窄性膈疝的临床特征与外科治疗[J].中华创伤杂志,2003,15(11):11-15.
[6]石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会[J].中国实用外科杂志,2001,19(12):25-28.
[7]黄思光,韦涌初,曾建业,等.创伤性膈疝65例临床分析[J].广西医学,2006,28(12):1959-1960.
[8]林润华,沈丹荣.创伤性膈疝救治与护理[J].中外医学研究,2010,8(10):152.
（收稿日期：2011-03-22）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
