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【摘要】目的：评价GSS固定系统加后外侧植骨治疗腰椎滑脱的疗效。方法：用GSS内固定器为腰椎滑脱坚强内固定，根据需要作彻底神经减压，滑脱椎体复位和足量的后外侧植骨融合。结果：滑脱椎体复位理想，根据NaKai评分标准，本组优良率87.2%。全部植骨融合成功。结论：GSS固定系统加后外侧植骨治疗腰椎滑脱疗效肯定。
【关键词】腰椎滑脱症；神经减压；骨移植
文章编号：1009-5519（2008）15-2235-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
腰椎滑脱症是常见的脊柱疾病，指椎体前移造成椎管狭窄，致硬膜囊、神经根受压、牵伸而出现的一系列神经系统症状，是慢性腰腿痛的常见原因之一。有效的减压、 复位、内固定、融合技术，是症状缓解和维持远期疗效的关键。2001~2006年采用对33例腰椎滑脱患者椎弓根钉内固定复位加后外侧植骨融合进行治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组33例，男15例，女18例，平均年龄52(35~68)岁，其中Ⅰ度滑脱3例，Ⅱ度滑脱5例，Ⅲ度滑脱8例。均因腰痛或下肢痛就诊，有一侧或双侧下肢神经功能障碍征。核磁共振显示错位性椎管狭窄相应硬膜囊及神经根受压。病程1~7年，平均4年， 所有病例均经长期非手术治疗。
1.2 手术方法：全麻8例，硬膜外麻25例。患者俯卧位，取后正中切口，显露并定位滑脱椎体。在融合节段的椎弓根分别拧入椎弓根螺钉，然后清除局部增生的纤维瘢痕组织及骨性纤维组织，必要时切除小关节部分内侧壁扩大侧隐窝，达到彻底松解相应神经根的目的。取自身髂骨，制成髂骨条备用，然后安装连结杆。应用椎弓根螺钉内固定系统进行复位，在C型臂X线机的直观下复位，复位完毕，拧紧螺母，然后在双侧横突间、小关节外侧植入取制好的髂骨条和锥板减压咬下的碎骨块。伤口留 置两半管引流，48 h拔除，术后抗炎、对症支持治疗，13~14 d拆线。1个月以后佩戴腰围坐立，并逐渐下床活动，直至骨性融合。
2 结果
全部病例均得到随访1年～5年2个月，平均3年2个月。根据Nakai[1]评分标准：优为症状和体征完全消失，恢复原工作；良为症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可为症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差为症状和体征无明显改善，不能从事正常工 作和生活。本组优24例，良5例，可4例，优良率87.2%。在随诊中，未发现固定螺钉松动、脱出、断裂以及椎体再滑脱现象。
3 讨论
3.1 手术适应证和手术原则：腰椎滑脱症大部分保守治疗可获良好疗效，手术有严格的手术适应证：（1）Ⅱ度以下的腰椎滑脱，保守治疗腰背痛或下腰痛无缓解；（2）Ⅲ度以上，伴或不伴有临床症状；（3）腰椎滑脱呈进行性进展；（4）出现马尾神经受压症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛；（5）非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常。
3.2 复位与固定：一般认为对Ⅰ度或Ⅱ度滑脱不需完全复位，只要原位融合就能达到良好疗效。对非僵硬型滑脱，滑脱椎体复位不仅能恢复腰椎的正常生物力学性能，纠正畸形，对恢复腰椎生理前凸也有帮助[2]，而且滑椎复位使椎管容积恢复到正常，解除对神经的压迫，同时坚强的内固定能消除滑椎之间的微动，有利于植骨融合以及维持椎间高度。
3.3 神经减压：对有神经症状的腰椎滑脱症是必要的，椎板切除范围应根据不同的情况确定。有双下肢神经症状、马尾神经受压表现者，或影像学检查证实两侧椎弓峡部不连，有椎管狭窄、两侧关节突增生内聚、侧隐窝狭窄者，应行全椎板切除，松解双侧的神经根。而对于仅有单侧下肢神经症状或仅有单侧椎间盘突出者，作患侧椎板切除即可。但无论是全椎板切除还是半椎板切除，神经减压要彻底，这是影响疗效的主要因素之一[3]。减压的范围包括增厚的黄韧带、增生内聚的关节突内侧、突出的椎间盘、狭窄的侧隐窝等。
3.4 GSS系统的椎弓根螺钉为长臂可折断设计，为钛棒预弯后提拉滑脱椎体时提供较大的操作空间，能较容易将钛棒安装在螺钉上，钛棒预弯角度依靠滑脱椎体的移位程度，手术中椎体间僵硬程度决定钛棒预弯角度。术中C型臂X线机发现复位不满意，可再次加大预弯角度，若复位过度，可减小预弯角度，使得整个手术过程操作简单、省力，减少患者创伤。手术治疗腰椎滑脱症的最终目的就是融合、稳定脊柱。融合部位的持续微动是导致内固定失败的重要原因[4]。该系统具有撑开、加压、去旋的三维矫正能力， 对脊柱稳定性的维持有良好的效果，早期靠内固定暂时维持，长期的稳定性有赖于脊柱本身的生物力学稳定，这就需要手术中充分有效的植骨融合并保证所植骨能够达到真正骨性融合。我们通过应用椎弓根螺钉内固定系统加横突间、小关节外充分植骨，使得后外侧植骨融合良好，融合率高对于脊柱后期稳定性的维持。通过临床随诊，椎弓根螺钉内固定，椎体横突间、小关节外侧充分植骨融合滑脱椎体，能重建脊柱中柱、后柱生物性稳定，能够维持脊柱稳定性，从而有效预防脊柱再滑脱的发生。目前许多作者认为[5]椎间融合效果好，也有报道椎间融合有并发症发生。我们通过临床应用椎弓根螺钉内固定，椎体后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱的长期临床随访工作认为，只要手术中横突间充分植骨，处理好横突植骨面，保证横突和植骨充分接触融合，不形成假关节，同样也能起到良好稳定脊柱的作用，有效防止脊柱出现不稳定，再滑脱。而且手术操作简便、安全、节省费用，远期疗效满意。
参考文献：
[1] Nakai O，Oidawa A，Yamaura I.Long-term rentgenographic and func-tional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8):1184.
[2] Hammerberg KW.New concepts on the pathogenesis and classifica-tion of spondylolisthesis[J].Spine，2005，30(6 Suppl):S4.
[3] 赵新建，谭家驹，廖绪强，等.腰椎滑脱的减压内固定与融合术[J].中华骨科杂志，2002，22(2): 72.
[4] Dang NR，Moreau MJ，Hill DL，et al.Intra-observer reproducibility and interobserver reliability of the radiographic parameters in the Spinal Deformity Study Group"sAISRadiographicMeasurement Manual[J].Spine，2005，30：1064.
[5] 蔡福全，骆宇春.椎弓根器械复位固定后两种不同融合方法对腰峡部裂型滑脱的疗效比较[J].颈腰痛杂志，2005，26(4)： 246.
收稿日期：2008-03-31
