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中图分类号：R255.6 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0132-02 【关键词】体质因素 痹证
痹证是指肌表、经络为风寒湿邪阻闭，气血运行不畅所致，临床出现以筋骨、肌肉、关节等处疼痛、酸楚、重着、麻木、关节肿大、屈伸不利、甚或关节红肿灼热等为主要临床表现的病证。依据其临床表现，现代医学中的风湿（或类风湿）性关节炎、风湿热、痛风，以及多种颈肩腰腿痛等病均属痹证范畴。其临床分型大致分为风寒湿痹、风湿热痹两大类，治疗多主张祛风散寒除湿或清热解毒利湿为主，佐以治血通络，侧重于祛除外邪。但临床治疗时，常出现疗效较差，或愈后复发，甚则加重的情况，常令医者无所适从。从我多年的临床经验来看，大多是由于过于依据病变部位的临床表现，盲目祛邪通络，而忽视了体质因素对病情变化的影响，辨证治疗失当所致。
现结合病因病机，从虚、实、邪、瘀四个方面，探讨体质因素对痹证病情变化的影响及其辨证治疗宜忌。
虚：即正气虚，包括气、血、精、津液等物质功能不足。如卫气虚、阳气不足，卫外功能低下，则风寒湿邪乘虚侵袭机体，易于形成痹证。精、血、津夜不足，则筋骨失养，若感受风寒湿邪，则由于正气不足，脉道失充，无力抗邪，则易致病邪留恋不去。因痹证多累及肌肉、筋骨，病久必累及其所主之脏腑功能，易造成气血、肝贤亏虚，对筋骨、肌肉温煦、濡养作用减弱，不但无力抗邪外出，且易复感外邪，形成恶性循环。正虚不但是引发痹证的重要内因，同时痹证患者正气虚弱与否，对病情的演变和预后又有着重要的影响。如正气相对充沛之人，感邪之初，正气多可鼓邪外出，症可自行缓解，即使感邪较重，不能自行缓解，以祛邪为主用药治疗，亦易取效，且愈后不易复发。而正气虚弱，或久痹反复发作，耗伤正气，或过服克伐之品，致正气耗散，则由于正气不足，抗邪无力，可出现虚象日渐明显，痹痛日渐加重，或稍有缓解，旋即加重，使病证缠绵难愈，或可发生变证。治疗此类体虚之痹证，应重点辨别正气亏损程度与邪气轻重，予以攻补兼施，扶正祛邪。扶正即针对气血阴阳不足，予以补益，以增强正气抗邪之力。正气虚弱明显，则祛邪扶正并重，虚甚不耐攻伐者，则以补其不足为主，兼祛邪气。
实：即实邪内盛，如内火盛、湿热内盛、痰湿内盛、气机郁滞等。如感受风寒湿邪，则常致病机较为复杂，有时易发生变证。如内火盛、湿热盛之体，感受风寒湿邪，热为寒郁，邪从热化，易变为痹证之寒热错杂型或风湿热型。痰湿内盛之人，感受风寒湿邪，闭阻气血，经络不畅，痰湿易停聚于经络关节，最易形成关节肿胀，关节周围结节，多表现为湿痹之证。气机郁滞之人患有痹证，则病人自述症状较常人复杂，甚至夸大病情，给辨证带来一定难度，应分析其所述症状何者为痹证所致，何者为气郁所致，何者为气郁加之外邪侵袭共同造成的，何者为情绪不佳、多虑而故意夸大的。我在临床中对于实邪内盛的痹证，注重分析内生实邪对痹证病情演变和治疗的影响，采取即祛外邪，又对内生实邪予以适当纠正的治法，不但可以有效治疗痹证，且可防止邪从热化等变证发生。尤其是对于内火盛、湿热盛的体有内热的痹证患者，即使其主要临床表现为风寒湿痹的症状，若只注重祛散外邪，由于祛风湿药多辛热，每易助长内热，促使邪从热化。痰湿内盛之痹证，祛除外邪时，要化痰除湿，并应健脾，肾阳虚不能温脾者，还需补肾，以绝生痰湿之源。临床观察对于湿盛所引起的关节肿胀，适当健脾，有助于关节肿胀的消除。对气机郁滞的痹证患者，祛邪之时，予以行气解郁，有助于迅速解除痹痛，减轻患者气郁所致的自觉症状，从而整体上减轻患者病痛，有助于患者消除疑虑，更好地配合治疗。
邪：即外来之风寒湿邪气。风寒湿邪侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而生痹证。由于病邪偏盛、强弱，以及人体正气强弱，内生实邪，居处环境的不同，可以有不同的临床表现。一般来说，阳气虚弱或正常体质，多表现为风寒湿痹。以风邪偏盛，主要表现为疼痛游走不定，为行痹；寒邪偏盛为主，主要表现为疼痛剧烈，痛有定处，遇寒痛甚，为痛痹；以湿邪偏盛为主，主要表现为疼痛如坠如裹、酸胀，重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，为着痹。即使有的患者不能准确表达其疼痛性质，但只要把握住各自的特征，临床不难辨别邪气偏盛。有兼证者，再根据兼证，无明显兼证者，可根据气色、舌脉综合判定，确定其气血阴阳有何不足，有无内生实邪。针对邪气的偏盛，结合体质因素进行合理治疗。而素体蕴热、阳盛或阴虚火旺之体，则易于感邪化热，形成风湿热痹或寒热错杂之痹证。其治疗则以清热利湿、滋阴凉血为主，佐以祛风散寒除湿通络。即使患者无明显红肿热象，主要以风寒湿痹症状为主要临床表现，也应寒热并用，寒热药品的主次，应根据临证随机调整。有明显表证者，兼治表证，随证加入相应辛温或辛凉解表药品。病邪深入发生变证，则应参照伤寒或温病治疗方法，予以相应治疗。
瘀：即瘀血，此处也包括阻滞于病变部位的痰湿。痹证患者，外邪痹阻经络，气血运行不畅，久之可形成瘀血。筋骨扭挫外伤，易致筋脉血瘀，局部气血不畅，筋脉失养，抵御外邪能力下降，常易感受风寒湿邪，而出现觉酸困、胀麻、疼痛之症，此为先有瘀血，后受外邪。痹证过程中病变关节部位常出现明显的痰湿阻络现象，主要表现为关节肿胀，关节周围结节，局部酸痛等症状。其形成因素大致有3种：①外邪闭阻经络气血，津液运行不畅，停聚为痰湿。②脾肾不足，运化水湿乏力，与内侵之外邪相合，而形成痰湿阻滞。③热痹化火伤津，炼液为痰，停于经络关节。不论是病变部位原有的瘀血、痰湿，还是痹证过程中导致的瘀血、痰湿，均可加重气血痹阻，使痹证加重。辨证时要注意瘀血与痰湿的轻重，适当予以化瘀，化痰湿的药品。若只注重祛散外邪，疗效较差。若痹久痰瘀胶结，坚凝顽固者，常出现关节肿胀、僵硬，关节畸型，关节周围结节坚硬等现象，临床上常须加入虫类通络及化顽痰之品，以搜剔痹阻于经络关节的湿痰死血，方可显效。痹证发展过程中，瘀血和痰湿常相互伴随，只是不同病人，二者之间轻重不同。
临床中所见的痹证，常是多方面相互影响而形成的。就病因而言，邪是致痹的外因，虚、实、瘀即是内因，又可由痹证发展演变，治疗失当而致，相对于外邪而言，均可看作是体质因素。感受外邪后，患者的临床表现，是由致病邪气强弱、偏盛，以及机体内在的虚、实、瘀诸因素相互作用影响所决定的。并且邪、实、瘀日久可以致虚，虚甚则邪、瘀难去。由于虚、实、瘀对痹证的发生、发展、转归及治疗均有着明显的影响，因此辨证治疗时，除须辨别其为风寒湿痹或风湿热痹、寒热错杂之痹证，又要辨别机体中虚、实、瘀的存在，轻重以及对痹证发展、演变、治疗的影响程度。治疗时针对痹证之证型，以及机体中虚、实、瘀，综合考虑，予以相对稳妥合理的治疗。尤其是在某些情况下，如虚甚、内热过于亢盛、痰瘀极其明显等因素存在时，对虚、实、瘀的治疗显得更为重要，甚至应成为辨证治疗的重点，而辅以祛邪的药物。切不可只凭痹证病变局部外在的临床表现，只顾祛邪通脉，过服辛热燥烈、寒凉、逐瘀、消痰、克代正气之品，徒伤正气，或助生热邪，以致病证缠绵不愈，或病情加重，发生变证。
