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【摘要】目的，阐述DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折。方法：透视正位下行切开复位内固定术，以3-6孔DHS治疗20例。结果：20例随诊患者随访两年，骨折后三个月均已下床活动，功能良好。结论：正位透视DHS内固定术只要操作仔细认真治疗，效果理想，不易发生骨不愈合。
【关键词】股骨粗隆间骨折；DHS；正位透视
股骨粗隆间骨折是老年人的常见损伤，患者的平均年龄比股骨颈骨折平均高5-6岁，由于粗隆部血液丰富，骨折后极少不愈合，如不及时行切开复位内固定，易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多。目前手术治疗方法，国内外报告以在C臂机下行切开复位，带侧板髋活动加压钉和髓内钉治疗。
我院地处乡镇，无C臂机，手术中以东芝胃肠透视机作髋关节正位透视，手术完毕作侧位透视观察加压螺纹钉的位置情况。从我院2004-2007三年间收治的20例股骨粗隆间骨折，随访资料完整，均作切开复位DHS固定，术后均恢复良好。三个月左右活动正常，基本恢复正常生活。
1临床资料
1.1一般资料：20例中男性8例，女性12例；年龄最小38岁，最高86岁，平均年龄63.6岁，60岁以下3例；左侧11例，右侧9例；机动车撞伤3例，骑自行车摔倒3例，行走时摔倒14例；均为闭合性骨折，新鲜骨折。外伤即就诊摄片，无其他头胸腹部外伤。按AO分型：一型10例，二型7例，三型3例；均DHS内固定。
1.2治疗方法
1.2.1采用国产DHS130°，3-6孔。
1.2.2术前准备：所有入院病人入院即做心电图，肝肾功能电解质、血常规检查，未作常规牵引，术前常规备血600ML，检验结果正常者，2-3日内做内固定术。
1.2.3手术方法：采用连硬膜外麻醉，麻醉满意后，平卧位于透视床上，安装下肢整复器，垫高患肢臀部6-7CM，双下肢跟部垫高6-7CM，固定牢靠双下肢踝关节。阴部予一松软垫子，特别是男性注意不要挤压阴囊，防止阴囊水肿出血受伤。下肢整复器牵引后，透视髋关节，正位见对位对线良好后，考虑行手术，否则还需做整复器及松紧度、下肢及髋部的调节，常规消毒铺巾后，取髋关节外侧切口，根据骨折及所取钢板长短选择切口大小，显露股骨粗隆下2CM处及以下股骨，剥离股骨外侧肌肉及骨膜，以股骨粗隆下2CM处为中心，一定要在股骨前后端正中，用角度尺调好理想角度130°，前倾角控制在15°左右，向股骨颈头部打入导针，边打边透视，导针位置控制在股骨颈中或稍偏中下部，测量在股骨颈内导针长短，从骨皮质处顺导针向股骨颈部开窗作骨槽，估计长度理想后，用丝锥拧入取出丝锥，选择理想的螺纹钉，用板手顺探针拧入股骨颈及头，钉尾稍埋于骨皮质下，然后安装套筒鹅头钢板，钢板与股骨外侧紧贴平行，拧入螺纹钉，钉帽拧紧，助手牵开肌肉，钢板远端一孔，电钻打孔，测长度，螺钉丝攻，钉孔后拧入合适长度的皮质螺钉，然后其他各钢板螺钉逐一安装，冲洗伤口，用碘伏、生理盐水冲洗，置入负压引流球一只，逐层缝合各层，纱布敷料包扎伤口后，去除下肢整复器，作髋关节正侧位检查，见螺纹钉位置良好后，病人推车入病房，术后二天左右去除负压引流球，术后六小时，即可髋膝关节活动，翻身及半坐卧位，二周左右拆线，二月后复查X光片，位置可、骨折愈合良好，可逐步持拐行走。
2 治疗结果
下肢功能完全恢复为优，屈髋为良，下蹲受限跛行为差，20病例均随访，随访24个月，全部病人均骨性愈合，临床愈合时间2-5个月，平均3.5个月，随访病人均恢复优良，病人伤口一期愈合，内固定物不发生断裂、折弯及分离。
3讨论
股骨粗隆间骨折分型认识，根据坎贝尔骨科手术学上分型，Boyd和Griffin将股骨转子周围骨折分为四型，包括从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5CM的所有骨折，Ⅰ型由大转子至小转子，沿转子间线发生的骨折，复位简单且易于维持，结果通常满意；Ⅱ型粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线同时伴皮质骨的多处骨折；Ⅲ型基本上属于转子下骨折，至少有一处骨折线横过近端股骨干小转子或小转子以下部位，可伴有不同程度的粉碎性骨折；Ⅳ型转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折1）。Evans提出并广泛采用的分型系统是根据骨折的稳定和不稳定分型，他进而将不稳定型分为经解剖型或近乎解剖复位后可获得稳定和很难重建稳定性两种，在EvansⅠ型骨折中，骨折线由小转子向上向外延伸，Ⅱ型反斜行骨折中，大多数骨折线由小转子向外向下延伸，该型骨折由于内收肌的牵拉，股骨干有向内移动的倾向2）。A0组分型：A1单纯两骨折，A2在内侧皮质有二个水平的骨折，A3骨折线通过股骨外侧皮质。
4DHS应用体会
带侧板的骨宽滑动加压钉，美国70年代应用，又称Richard钉，DHS是在此基础上的改进，开展此技术关键是掌握导针角度、方向一定要理想，导针入针皮质处，一定要在股骨正中位置，且前倾15°左右，颈干角位置控制在130°左右，以防套筒钢板无法紧贴股骨干，由于手术病人年龄偏大，术前检查一定要详细周到，术后密切观察病人全身情况，及时对症处理。
参考文献
[1]《坎贝尔骨科手术学》第九版卢世壁
[2]《实用骨科学》第二版 胥少汀
