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膈肌未受损伤的胸腹腔脏器损伤称为胸腹多发性损伤，胸腹腔脏器损伤的同时又伴有横膈贯穿伤者称为胸腹联合伤[1]。本院自1959年1月至2008年4月的49年间共对122例胸腹联合伤患者进行了麻醉与手术。抢救成功痊愈出院110例，成功率90%以上。死亡12例，其中麻醉诱导期死亡2例，术中死亡4例，术后死亡6例，死亡率10%，现报道如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组122例中男102例，女20例。年龄最大73岁，最小13岁。血气胸82例(70．5%)，失血性休克61例(50%)。术前已明确诊断出有膈肌损伤者78例(64%)。另44例(36%)是术中探查膈肌后才确诊。�
1．2 受伤原因 开放性损伤76例，其中刀伤57例，枪伤4例，炸伤5例，车祸受伤10例。闭合性损伤46例，其中车祸21例，挤压伤6例，坠落伤8例，打击伤11例。�
1．3 手术入路及术中所见 经腹手术27例，经胸手术78例，经胸腹联合切口17例，两次手术者6例。左侧膈肌损伤46例，右侧膈肌损伤51例，两处膈肌损伤25例。损伤脏器包括心包、心肌损伤12例，肺损伤86例，合并支气管损伤16例，肋间动脉破裂28例，肝破裂21例，脾破裂31例，胃破裂12例，肠破裂17例，肾破裂8例。同时合并2~3个脏器损伤52例，3~4个脏器损伤31例。膈疝9例占7．4%。�
2 麻醉前处理�
2．1 血气胸处理 血气胸处理80年代前33例，住院28例有11例作了胸腔闭式引流，另5例从急诊科直接进入手术室均未作胸腔闭式引流；80年代后89例(住院患者39例，急诊科直接入手术室50例)，49例气管插管前先行胸腔闭式引流，其中8例(6．6%)张力性气胸患者即刻用无菌止血钳扩通胸壁开放性创口，使张力性气胸转为开放性，行胸腔闭式引流后再麻醉诱导行气管内插管术。�
2．2 扩容抗休克 对失血性休克至少应开放两条静脉(其中最好有一条中心静脉)积极扩容。60年代前后患者入手术室先静脉滴注5%葡萄糖氯化钠和10%葡萄糖、低分子右旋糖酐500~1 000 ml。70~80年代大多以快速输注平衡盐溶液和低分子右旋糖酐1 000~1 500 ml。90年代以后以输注平衡盐溶液和血浆代用品如血定安、贺斯、万汶为主，术中及时等量输血。�
3 麻醉方法�
本组122例，90例选择气管插管静吸复合全麻。30例选择硬膜外复合全身麻醉，2例误选硬膜外麻醉，开腹后即刻呼吸困难，反常呼吸，心率减慢，血压下降，立即面罩供氧，气管插管控制呼吸，患者才转危为安，教训深刻。提示严重复杂的腹外伤应选全麻为上策。�
3．1 麻醉诱导 对于失血性患者多静注东茛菪碱、哌替啶、异丙嗪，表麻清醒气管插管23例。血压稳定者则静注2．5%硫喷妥纳或氯胺酮、芬太尼、安定复合肌松药快速诱导气管插管25例，应用福罗、芬太民、万可松快速气管插管者30例。对于血压较好的患者还给予T��8~9�到T��11~12�硬膜外腔穿刺置管者30例。有8例濒死患者仅静注安定加表麻行气管内插管。近年多考虑慢诱导气管插管和应用双腔导管36例。�
3．2 麻醉维持 1985年前选用静滴普鲁卡因加乙酰吸入浅麻醉，或静滴氯胺酮、芬太尼复合肌松药，加乙醚或安氟醚静吸互补全麻，人工或机械控制呼吸。1985年后吸入性麻醉药淘汰了乙醚，增加了异氟醚、氧化亚氮，静脉麻醉药以0．1%氯胺酮，δ-羟基丁酸纳、福罗、芬太尼复合肌松药为主。术中常规监测ECG、SpO2、ETCO2、CVP、血气、MBP、尿量等。�
4 体会�
4．1 血气胸宜在气管插管前先行胸腔闭式引流[1]。对于病情危急，有开放性伤口且又是张力性气胸者，可立即用无菌止血钳扩通胸壁创口，使张力性气胸转为开放性气胸，胸腔闭式引流后再麻醉诱导。胸腹联合伤以选择慢诱导气管插管为好，不主张应用肌松药和正压通气快诱导，理由是此类患者病情复杂，伤前不能确定是否饱食或是否伴有外伤性膈疝，应用肌松药[2]后膈肌麻痹、疝孔放松，使疝入胸腔的脏器增多，纵隔移位更甚而危及生命。阎长义[3]报道1例外伤性膈疝快诱导后即刻发生低血压，心跳骤停未及手术便已死亡的病例。�
4．2 无论是先开胸或开腹均应本着优先处理致命伤的原则。应在迅速控制心脏、大血管及肝、脾等实质性脏器大出血后，立即检查是否有膈疝，疝内容还纳前禁用肌松药、机械通气。对饱食患者更应采用慢诱导气管插管，以防误吸窒息。�
4．3 对确诊有心包填塞者，麻醉诱导前应先行心包穿刺减压，同时禁用硫喷妥钠诱导，以防心肌抑制导致心跳骤停。�
4．4 对咳血患者的麻醉诱导，既要力求平稳又要达到一定深度，避免气管插管时刺激加重咳血造成误吸。对疑有肺及支气管损伤的患者，应插双腔导管以防胸腔血液灌入可能合并损伤的支气管而溺血致死。本组1例即为肺及支气管损伤，开胸后有大量血液经气管导管涌出，溺血导致术中死亡。有2例术中临时紧急更换双腔导管，才使患者获得救治。�
4．5 失血性休克患者的麻醉诱导时不宜使用硫喷妥钠，以防抑制心肌，可用氯胺酮或福罗。麻醉维持选用δ-羟基丁酸纳加氯胺酮浅麻醉对患者有利，因为对循环系统的干扰比吸入安氟醚或异氟醚都轻，待血压回升后而麻醉深度不够时，可适当吸入少量挥发性麻醉药。�
4．6 对失血性休克首先应积极扩容，增补有效循环血量。首选万汶，术中根据失血情况等量输血。不过对心包填塞或肺损伤的休克患者，输血补液应严格掌握速度和量，以防肺水肿和ARDS的发生。对ARDS患者应及早采用PEEP治疗。�
4．7 术中加强生命指征监测。如病情或时间允许，可行深静脉穿刺置管(双腔导管更有益处)，以保证输血输液通畅并可监测中心静脉压，以便掌握输血输液的速度和量。�
4．8 胸腹联合伤同时累及多个脏器损伤，特别是合并肝、肾损伤，患者对麻醉的耐量低且代谢缓慢，术后苏醒延迟。这类患者可酌情晚拔管，充分供氧或呼吸机支持，必要时行气管切开，以提高胸腹联合伤并发胸腹腔脏器损伤患者的抢救成功率。�
参考文献
［1］ 陈永祥.胸腹腔脏器联合损伤患者的麻醉处理.第一届全国心胸麻醉学论文汇编，1989，59.�
［2］ 徐佩华.创伤性膈疝的麻醉处理.临床麻醉学杂志，1987，3(4)：222.�
［3］ 阎长义，陈少文，外伤性膈疝手术麻醉的教训.中华麻醉杂志，1984，4(１)：63.�
