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【摘要】 目的 VSD负压封闭引流术的三种不同护理、及其防止引流管堵塞和延长负压封闭引流时间的效果对比。方法 收集33例使用VSD负压封闭引流的病例，随机分为冲洗组、滴注组及对照组三组，三组患者的引流管分别采用冲洗、滴注及常规处理，记录每次的引流时间及引流管堵塞次数，以便对比。结果 相比之下，冲洗组、滴注组较对照组的引流时间延长，堵塞发生率减少，差异具有统计学意义。结论 VSD负压封闭引流术后实行引流管冲洗术或灌洗术者，可防止引流管堵塞，保持引流管通畅，取得了更好的治疗效果。
【关键词】 VSD负压封闭引流术;引流管冲洗;引流管滴注;引流管堵塞
The Tube Care Ways of Vacuum Sealing Drainage ZENG Jin-lan. Department of ICU，Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University.Quanzhou, Fujian province,362000,China
【Abstract】 Objective Comparing the effect of three tube care in vacuum sealing drainage to prevent blockage and extend the drainage time. Methods 33 cases of vacuum sealing drainage patients were recruited and randomly divided into 3 groups: the tube flush group, the tube drip group, and control group. Every drainage duration and the number of tube blockage were recorded and analyses. Results The drainage duration of the tube flush group and the tube drip group were longer than the duration of control group. The tube blockage of the tube flush group and the tube drip group were less than the tube blockage of control group. Conclusion The washing of vacuum sealing drainage tube can keep unobstructed, prevent blockage, and better therapeutic effect.
【Key words】 Vacuum sealing drainage; The tube flush group;The tube drip group; Drainage tube blockage
近来，以交能事故、机器绞轧、重物砸压等导致四肢广泛性皮肤软组织创伤的病例日益趋多，常合并肢体骨折、血管、神经损伤、软组织挫伤、感染等多部位损伤。对于严重软组织损伤的患者，由于局部血供差，污染严重，传统的治疗方法较易出现肢体感染、坏死，严重者甚至会导致截肢。德国ULM大学Fleischmann博士发明了负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD），用于治疗四肢软组织缺损性疾病，取得了良好效果［1～3］。我院自2009年1月至2011年2月共收治33例严重创伤导致皮肤软组织缺损的患者，应用负压引流技术，取得了良好的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ①选用武汉维斯第医用有限公司生产的聚乙烯乙醇水化海藻岩泡沫，俗称人工皮，其类似海绵，白色，无毒，无组织刺激性，无免疫活性，耐腐蚀，质地柔弱而抗张力强，表面密集大量相互贯通的直径为 0.2 mm～1.0 mm的细小孔隙，具有强烈的毛细虹吸作用，内部含有多侧孔引流管，有利于创面细小坏死组织及时排出体外，填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死所形成的创面，充当创面与引流管之间的媒介，将传统的点状引流变为面状引流，使用时可根据需要修剪或拼接。②选用英国S&N公司生产的生物半透性粘贴薄膜，其具有高通透性，能使创面中坏死组织分解的腐臭气体渗透至薄膜外，并防止水分、细菌透过薄膜进入创面。③三通管接头连接各引流管。④因我院暂时未配备维斯第专用吸引机，故接床头中心负压装置。
1.2 方法 ①彻底清创：争取在伤后6 h内清创，用碘伏、双氧水反复冲洗创面，清除污染、坏死组织及异物，彻底止血，并尽量缩小皮肤及软组织缺损范围。②合并骨折患者：根据损伤情况，行外固定或内固定术。③设计负压封闭引流材料：根据创面大小，将引流材料修剪成与创面大小一致的形状，覆贴于创面时，其覆盖范围应超过创缘健康皮肤5 cm左右，边缘可用缝合针间断固定。④贴膜（良好的封闭是保证引流效果的关键）：周围皮肤干燥后，取出半透膜，除去粘贴面的衬纸，暴露粘贴面，采用“叠瓦法”逐层逐片粘贴，使生物膜粘贴牢固，粘贴时避免挤压负压封闭引流材料，防止引流材料中的液体渗到贴膜与皮肤之间，影响粘贴的密封性。⑤维持负压：根据需要，用三通管将所有引流管合并成一个出口，再连接引流管与负压装置，检查密封性，确保中心负压吸引通畅。中心负压吸引一般维持在40～60 kPa之间，以负压封闭引流材料连同薄膜明显瘪陷，表面可见硅胶管管形为最佳效果，且有液体引流出为度。
1.3 分组 我院自2009年1月至2011年2月共收治33例实行负压封闭引流术的患者，其中男性24例，女性9例，年龄18～75岁，平均（39.9±13.8）岁，共使用负压封闭引流术79次。将病例随机分为三组：冲洗组、滴注组及对照组，其中冲洗组9例，滴注组11例，对照组13例。并记录每次负压封闭引流材料引流时间及引流管堵塞次数，进行比较。
1.4 术后护理
1.4.1 严密观察病情 定时观察生命体征变化，注意患肢动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况，注意保暖，注意观察创缘皮肤和负压封闭引流敷料情况。准确记录引流物的量、色、质。并遵医嘱应用抗生素抗感染。
1.4.2 保持有效的持续负压引流 中心负压吸引维持在40～60 Kpa之间，防止引流管受压、扭曲，注意各个接口连接紧密，避免漏气。如果负压封闭引流材料与薄膜无法瘪陷，或薄膜下出现积液，均提示引流管堵塞，或负压失效，应立即分析，处理故障。
1.4.3 维持负压封闭引流时间 一次负压密封引流可维持有效引流7～10 d，若负压封闭引流材料无堵塞，引流通畅，一般在7～10 d后拆除或更换。若引流管堵塞无法再通则需立即拆除负压封闭引流材料。拆除负压封闭引流材料后根据创面情况，选择行植皮术或更换负压封闭引流继续持续负压引流。若行植皮后用负压封闭引流法加压打包，负压状态需要维持12～15 d。临床中还需依照具体情况具体分析。
1.4.4 引流管堵塞的处理 在持续负压吸引过程中，引流液中的血液、分泌物，坏死组织等停留在引流管中，经常出现引流管堵塞。根据处理方法不同，将所有病例随机分为三组。①对照组：当出现引流管堵塞后，停止负压吸引，用50 ml注射器抽取生理盐水缓慢注入引流管中浸泡，再接通负压源，吸出冲洗的生理盐水，如此反复，直至通畅。②冲洗组：无论引流管是否堵塞，1次/d，先停止负压吸引，用50 ml注射器抽取生理盐水，注入引流管中，见负压封闭引流材料充分浸润，再接通负压源，吸出冲洗的生理盐水，直至引流液澄清为止。生理盐水冲洗量一般为100～200 ml，注意无菌操作。③滴注组：术后用“静脉输液”的方法，将生理盐水500 ml经输液器与引流管连通，每4 h滴注一次。操作时，先停止负压吸引，打开输液器，将生理盐水滴入引流管中，待负压封闭引流材料充分浸润后，关闭输液器，接通负压源，吸出生理盐水。若出现引流管堵塞经上述操作后仍无法疏通，即应拆除负压封闭引流材料，根据创面情况，选择更换负压封闭引流材料，或行植皮术，并记录此次负压封闭引流的时间（天），并统计堵塞次数及堵塞后再通次数。
1.4.5 疼痛护理 疼痛对人体会产生多方面的不良影响，术后常规应用止痛泵，以缓解疼痛。准确评估患者的疼痛情况，指导一些减轻疼痛的技巧，如给予治疗性的抚触，安置舒适的体位，分散注意力等方法。必要时配合镇静药物，保证足够的睡眠，促进机体康复。经上述处理后.多数患者能耐受疼痛，个别感到剧烈疼痛的患者可适当的降低负压值，待患者能耐受时，逐渐增加负压值，直至维持正常恒定值为止。
1.4.6 饮食护理 给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，必要时提供肠内、外营养支持，以促进创面肉芽组织生长，防止并发症的发生。
1.4.7 心理护理 ①患者常因创伤严重，创面难以愈合，表现为极度焦虑、恐惧，甚至悲观失望。护士应主动与患者交流，倾听患者的诉说，让患者通过倾诉释放内心的压力和焦虑。②理解和关心患者，对患者提出的疑虑给予耐心细致的回答，以解除患者的顾虑。③将不同阶段的病例介绍给新人院的患者，让病患之间的交流更为通畅，通过自身的体会和客观存在的现实，增强患者的治疗信心。④注重个体差异，针对患者不同的年龄、职业、性别、文化程度，分析其性格特点，给予个性化的心理护理。
1.4.8 指导功能锻炼 其目的是防止关节粘连僵硬、肌肉萎缩、骨质脱钙，原则是动静结合，循序渐进，按主动锻炼为主的原则进行。
2 结果
2.1 转归 33例患者经过负压封闭引流治疗后感染均得到控制。21例经植皮术后最终创面愈合。12例经减张缝合后创面愈合。未出现局部或全身毒性反应，未发现负压封闭引流材料或施乐辉半透膜过敏反应。
2.2 三组患者一般资料比较 对照组共有13例，其中男性9例，女性4例，平均（37.8±10.5）岁，平均住院天数（43.46±23.107）d；冲洗组共有9例，其中男7例，女2例，平均（45.7±17.1）岁，平均住院天数（61.44±48.601）d；滴注组共有11例，其中男8例，女3例，平均年龄（38.6±15.5）岁，平均住院天数（59.27±37.895）d。三组患者性别经卡方检验，P0.907，其差异没有统计学意义；年龄经方差分析，F 0.918，P0.410，其差异没有统计学意义；总住院天数经方差分析，F 0.849，P0.438，其差异没有统计学意义。
2.2 三组患者负压封闭引流时间如表1所示。
表1 使用负压封闭引流次数、每次负压封闭引流时间及引流管堵塞次数（次，x±s）
三组病例每次负压封闭引流平均时间差异具有统计学意义，F12.32，P0.000。组间比较应用LSD检验，对照组与冲洗组差异具有统计学意义，P 0.000；对照组与滴注组间差异具有统计学意义，P0.001；冲洗组与滴注组间差别没有统计学意义，P0.155。冲洗组、滴注组及对照组三组病例间，引流管堵塞次数，经卡方检验，χ2>/sup>6.315，P0.043，其差异具有显著统计学意义。
3 讨论
3.1 持续的负压封闭吸引，使得创面得到全方位的引流，创面的渗液、坏死组织及时被清除，从而减少了机体对毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的“失控性全身炎症反应”，有效阻断病理反应链，防止多器官功能障碍综合征（MODS）的发生。
3.2 半透性生物贴膜具有单向透气功能，细菌不能透过薄膜进入创面，将开放创面变为闭合创面，即保证创面清洁，又使创面与外界隔绝，有效的防止污染和交叉感染。
3.3 持续负压能扩张创面毛细血管口径、增加血流量［4］；又能促进新的毛细血管生成及肉芽组织生长［5，6］，从而改善创面微循环，有利于创面愈合。
3.4 缩短治疗时间，降低综合医疗费用。采用负压封闭引流治疗与早期采用常规换药和引流治疗的此类患者相比，换药次数及材料消耗、抗生素用量和费用大为降低。负压封闭吸引可保持7～10 d，不需更换敷料，减轻了频繁换药给患者带来的痛苦，减轻了医护人员的工作量。
3.5 在持续负压吸引过程中，引流液中的血液、坏死组织、渗出分泌物等停留在引流管中，经常出现引流管堵塞。之前对该问题的常规处理方法为待发现引流管堵塞后再行引流管浸泡冲洗。由于堵塞物无法溶解，实际疏通操作很难成功，在本研究中负压封闭引流共堵塞26次，其中10次再通，仅占38.46%，尤其是对照组仅28.57%的病例（14次堵塞，4次再通）能成功再通，即使再通后也很快再次出现堵塞。这就导致负压封闭引流无效，需频繁更换负压封闭引流，明显增加了患者的痛苦和医疗费用。本研究在引流管堵塞之前即对引流管主动进行冲洗或滴注，能及时洗出血凝块、坏死组织和渗出物，明显减少了引流管堵塞的机会，与对照组相比均有明显差别。明显延长了负压封闭引流的使用时间，减少更换负压封闭引流的次数，减少了患者的痛苦，降低了医疗费用。并且在严格无菌操作下这并不增加感染的机会。本研究中，经冲洗或灌洗的20例病例，无一例出现新的感染或感染加重。使用引流管冲洗或滴注的方法在防止引流管堵塞上，差别没有统计学意义，两种方法均能有效的防止引流管堵塞。但引流管冲洗的方法，每日仅需一次，降低了医护人员的工作量，但需严格无菌操作，防止细菌经引流管进入创面内。引流管滴注的方法操作较引流管冲洗简单，细菌进入引流管的机会少，但操作次数相对较多，工作量也相对较多。两种方法均有效可行。各人可根据个人情况决定选取具体冲洗方式。
4 结论
4.1 冲洗组、滴注组较对照组，其负压封闭引流时引流管更不易堵塞，留置时间更长。建议负压封闭引流术后行引流管冲洗术或灌洗术以保持引流管通畅，防止引流管堵塞，使治疗取得更好的疗效。
4.2 负压封闭引流技术广泛应用于下肢大面积撕脱伤的软组织缺损创面，使创面得到有效地覆盖和保护，降低感染机率；还能及时清除坏死组织，改善局部微循环，刺激肉芽生长，并促进植皮区生长；有利于消灭死腔，缩小创面，缩短治疗时间，减少频繁换药给患者带来的痛苦；同时使用透明薄膜，也利于动态的观察创面。所以应用负压封闭引流技术治疗下肢大面积撕脱伤的软组织缺损创面，可以及时清除坏死组织，有效地控制感染，同时能缩短创面愈合时间，减少并发症的发生，谨此与各位同仁探讨。
参 考 文 献
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