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【摘要】目的：探讨神经内镜手术治疗颅内蛛网膜囊肿手术技巧和预后。方法：回顾性分析25例采用神经内镜手术治疗的颅内蛛网膜囊肿的病例，术后随访3~12个月。结果：15例头痛明显缓解，2例头痛缓解不明显，1例偏瘫恢复，4例癫痫患者中3例发作次数减少，1例癫痫无明显缓解，头围增大的2例患儿头围均有不同程度缩小。结论：神经内镜手术是治疗颅内蛛网膜囊肿的有效方法，预后好。
【关键词】蛛网膜囊肿；神经内镜
文章编号：1009-5519（2008）24-3691-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
颅内蛛网膜囊肿（intracranial arachnoid cyst，ICAC）一般为先天性，很少一部分是因为外伤、炎症或出血后蛛网膜下腔粘连引起。ICAC占颅内占位性病变的l％。我院应用德国蛇牌硬质神经内窥镜对颅内蛛网膜囊肿行囊肿-脑池或囊肿-脑室造瘘术，取得了满意的疗效。现将我院2003~2007年的25例颅内蛛网膜囊肿经神经内镜手术治疗的临床资料及治疗效果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组25例中，男16例，女9例，年龄1．5～62岁，平均15.8岁，病程1个月~4年。
1.2 临床资料：临床表现以头痛为主的17例，头围增大2例（其中1例伴发育迟缓），偏瘫1例，癫痫4例，1例因轻微头部外伤后行CT检查发现。全部患者均行头颅CT检查，其中6例同时行MRI检查，病变位于外侧裂池18例，侧脑室和第三脑室4例，鞍上区2例，枕大池1例。
1.3 治疗方法：25例均行神经内镜手术，使用的内镜为德国蛇牌硬质双通道内镜。全部采用气管插管全身麻醉，根据ICAC部位选择体位和头位，在头皮相应部位上作长约3～4 cm的切口，颅骨钻孔，止血，“+”字切开硬膜，置入内窥镜，打开冲洗泵，用37 ℃生理盐水持续冲洗，置换出囊肿内的液体，直至清亮。用内镜器械打通与囊肿紧密接触的脑池如外侧裂池、脚间池、枕大池等，行囊肿-脑池造瘘及囊壁部分切除术，对于脑室内蛛网膜囊肿行囊肿-脑室造瘘及囊壁部分切除术。此时可发现脑脊液自瘘口流出，将瘘口扩大至5 mm以上，电凝瘘口周围的囊壁组织，使之挛缩，并切除部分囊壁组织，检查无出血及破碎脑组织后，保持持续冲洗，缓慢退出内窥镜，用明胶海绵、骨蜡及生物胶封堵硬膜切口和骨孔，严密缝合皮下组织和皮肤。
2 结果
全组病例术后随访3～12个月，15例头痛明显缓解，2例头痛缓解不明显；1例偏瘫恢复；4例癫痫患者中3例发作次数减少，1例癫痫无明显缓解，头围增大的2例患儿头围均有不同程度缩小。影像学随访复查，囊肿消失5例，缩小15例，无变化5例。
3 讨论
神经内窥镜手术自应用于临床以来，随着设备的改进和相关技术的不断进步，现已发展为定位精确能完成照明、摄录像、冲洗、吸引、止血、切割、电灼、球囊扩张等操作功能的微侵袭神经外科治疗手段。应用神经内窥镜技术在处理颅内囊性病变中最能发挥其优势。应用神经内镜治疗颅内蛛网膜囊肿创伤小，又能保持脑脊液正常的生理循环，是其最好的适应证之一。颅内蛛网膜囊肿手术治疗目的是建立囊肿与脑脊液之间的正常循环，降低颅内压，解除囊肿对邻近组织的压迫及其引起的神经系统症状[1]。
蛛网膜囊肿的好发部位以中颅窝外侧裂区最为常见。患者出现临床症状的原因，主要是由于囊肿对周围结构膨胀性的压迫影响脑脊液循环使颅内压升高，部分患者可出现脑积水。另外，在儿童脑组织的慢性受压可导致发育障碍和代谢改变，部分患者可形成癫痫灶。传统观念认为，对于存在颅内压升高的症状体征的患者，毫无疑问应该手术治疗。但对无症状的患者．应当观察。但近年来，一些学者认为，对于那些存在影像学占位征象的、无症状性的儿童蛛网膜囊肿患者，也应手术治疗。因为对这部分患者来说，蛛网膜囊肿对脑发育和对邻近脑组织功能的潜在影响，比手术的风险更为重要[2，3]。而许多文献结果均表明，对蛛网膜囊肿患者，癫痫一旦出现，术后仍会持续存在[4]。我们的结果支持这种观点，但我们发现术后癫痫的发作有减少。说明以癫痫发作为主要临床表现的蛛网膜囊肿仍需手术治疗。
通过25例患者的治疗，我们的体会：(1)颅骨钻孔的位置应尽可能靠近囊肿部位，对外侧裂蛛网膜囊肿在颞部钻孔的位置应偏上，尽可能接近前颅窝底水平，这样在对鞍区脑池造瘘时，操作方向比较垂直，造瘘相对容易和安全；(2)术中尽可能切除部分囊壁，这样囊壁远期再闭合的可能性应该更小，减少复发的机会。如无法切除囊壁则尽可能电凝扩大造瘘口；(3)囊肿内侧壁的剥除不可勉强，否则容易引起损伤及出血，因为内镜下止血很困难，容易导致不必要的副损伤；(4)术中尽量严格控制冲洗水的温度和冲洗速度，减少术后的并发症和发热反应；(5)术后早期的影像学复查意义相对较小，我们随访的患者在术后1月内复查囊肿体积大多数变化不明显，术后3个月以后则会出现明显的变化，因此我们建议影像学复查最后选择在3个月以后。
参考文献：
[1] Gaad M R，Schroeder WS．Neuroendoscopic approach to intraventricu-lar leision [J]．J Neurosurg，1998，88：496．
[2] Schroeder HW，Gaab MR，Niendorf WR．Neuroendoscopic approach toarachnoid cysts[J]．J Neurosurg，l996，86(2)：293.
[3] Kang JK，Lee KS， Lee IW，et al．Shunt―independent surgical treat-ment of middle cranial fossa arachnoid cysts in children [J]. Childs Nerv Syst，2000，l6(2)：111．
[4] Arai H，Sato K，W achi A，et al． Arachnoid cysts ofthe middle cranialfossa： experience with 77 patients who were treated with cystoperi-toneal shunting[J]．Neurosurgery，l996，39(6)：1108.
收稿日期：2008-06-27
