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摘 要：结合最新高血压防治指南，分析近年有关老年单纯收缩期高血压的研究，从西医、中医两方面综述老年单纯收缩期高血压的治疗概况。 关键词：老年单纯收缩期高血压；中西医治疗；概况
中图分类号：R544．1 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2008)01-0045-03
老年单纯收缩期高血压(old isolated systolic hyperten-sion，OISH)是引起老年心脑血管疾病的重要危险因素，已成为老年人致残致死的首要原因Ⅲ。美国高血压监测和随访(HDFP)研究多元回归分析表明，60～69岁组除外其他危险因素，收缩压每升高1mmHg(0.133Kpa)，年死亡率增加1％。加强对OISH的防治则可减少冠心病和脑卒中的发病和死亡，并延长寿命，提高生活质量。中、西医学都有许多针对高血压病对应症治疗的有效方法。现就近年来有关文献综述如下。
1 西医学认识
1．1 概念 老年单纯收缩期高血压(OISH)是指：年龄≥60岁，收缩压≥140mmHg，舒张压~90mmHg的高血压患者(血压持续或3次非同日血压测量，每次取>2个读数的平均值)。除外一些引起心排出量增高的疾病所致的收缩压增高。
1．2 发病机制 过去观点认为老年人随着年龄增加血压也增加，血压增高尤其是收缩压增高是老年生理过程，现在认为代表着心血管形态和功能的改变，最终表现为增加心血管发病率和死亡率。随增龄性改变，小动脉粥样硬化的程度加重、大动脉顺应性减退，管壁增厚、僵硬，管腔缩小甚至闭塞，血管平滑肌β受体的反应性降低，而a受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高；颈动脉窦因颈动脉粥样硬化的影响，压力感受器的敏感性降低对血压波动的缓冲调节功能下降。其次老年人血流速度减缓，血小板释放功能增强，血栓素B2(TXB2)，血栓球蛋白(β-TG)，血小板F4(PF4)和五羟色胺(5-HT)等缩血管物质浓度升高可增强血管收缩反应，使动脉顺应性减退，呈现“浓、粘、凝、聚”等血液流变学变化。此外胰岛素抵抗使水钠潴留，使血管壁对缩血管物质敏感性增加且促进血管壁蛋白质、胶原合成、细胞增生，管壁增厚，弹性下降，血管阻力增加。交感神经兴奋性增强，肾上腺素分泌增多，心输出量增多，心率加快，收缩压增高。尚有认为血清瘦素、抵抗素及血浆同型半胱氨酸、神经肽Y与OISH的发病有关。
1．3 OISH特点 ①收缩压增高，脉压增大，舒张压可正常或降低。②不同程度脑、心、肾等靶器官损害，并发症多且严重，病死率高。③血压波动大，易再成体位性低血压。④临床表现多样化，且多并存其他慢性病。⑤对治疗反映的个体差异大。
2 中医学认识
中医无高血压的病名，历代医家多归结在“眩晕”、“肝风”、“头痛”、“风眩”等病证中，并与“心悸”、“胸痹”、“中风”等病证有一定关系。
2．1 病因病机 中医传统理论认为老年高血压的病因在于情志失调、饮食不节、年高肾虚、内伤虚损、瘀血阻络、先天禀赋等。在这些病因的作用下，机体的阴阳平衡失调，脏腑、经络、气血功能紊乱，就形成了以眩晕、头痛为主要表现的高血压病。病机分析为：①肝阳上亢：随增龄阴精渐损或因老年忧郁恼怒太过，肝失条达，久郁化火伤阴，肝阴暗耗而阴亏于下，阳亢于上；②阴虚阳亢：老年肾精亏耗，水不涵木，肝风内动；或阴虚火旺，风火旋升而上盛下虚。③阴阳两虚：老年久病，阴损及阳可致阴阳两虚。④痰浊壅盛：老年人脾胃多有损伤，水谷精微不化，聚成痰浊。⑤瘀血内阻：气机不利或脏腑阴阳失调皆可引起血瘀。
2．2 辨证分型 目前对高血压尚无统一的辨证分型。卫明等认为老年高血压患者。肾虚者居多，气虚阳衰为最多，主张分为中气不足、肝肾阴虚、命门火衰、肝阳上亢、心脾两虚、痰湿中阻、气滞血瘀等7型。《中医实用内科学》分为风邪上扰、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍、气血亏虚、肾精不足等6型。《中药新药临床研究指导原则》分为肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证。《实用中医老年医学》则分为：①肝阳上亢；②阴虚阳亢；③阴阳两虚；④痰浊壅盛；⑤瘀血内阻。
3 治疗
3．1 西医治疗
3．1．1 降压目标 强调降压与靶器官保护并举，是高血压治疗的核心，两者必须兼顾。《中国高血压防治指南》(2005年)调整了OISH的降压目标值，确定为150／90mmHg以下。因舒张压＜65mmHg时可能是影响冠状动脉灌注的不良因素，应维持≥65mmHg。
3．1．2 治疗原则 ①首先非药物治疗，其次药物治疗。②联合用药。③降低总外周阻力，增加脑、心、肾等重要脏器的血流量，预防和逆转长期高血压导致的脑、心、肾靶器官的重塑。④用药个体化，采取疗效最佳，副作用最少的药物，从小剂量开始，逐渐加量。⑤选择药物种类尽量少而精。
3．1．3 非药物治疗 非药物治疗作为基本的保健措施能够协助疗效提高，减少并发症的发生。主要指改变生活方式，避免高血压及其他心血管病的危险因素，如肥胖、吸烟、糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗、左心室肥厚以及长期精神过度紧张等。
3．1．4 药物治疗 JNCⅦ介绍的6大类降压药均可用于治疗。利尿剂尤其适用于合并心力衰竭患者。因其影响血糖，血脂，血尿酸的代谢，应慎用。目前主张低剂量或与其他降压药物合用。新一类利尿剂吲哒帕胺(寿比山)对代谢影响相对较小。现有资料不能确定钙通道阻滞剂(CCBs)对冠心病、肿瘤及出血的影响。我国高血压的主要并发症是脑卒中，而不是心肌梗死，故仍作为治疗老年高血压的一线药，尤其适合于OISH患者。β受体阻滞剂(β-B)降低交感活性，降低周围阻力，对合并心绞痛和心肌梗死的老年人高血压患者可能特别有益。应注意其潜在的负性肌力作用。醛固酮拮抗剂可有效减弱血管平滑肌对去甲肾上腺素的加压反应从而达到降压的目的。此外，硝酸酯在体内巯基的作用下可形成外源性NO，直接舒张大动脉血管平滑肌，改善大动脉弹性起到降压作用。他汀类药物上调eNOS表达，增加NO合成和释放，起改善动脉弹性的作用。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)改善心室舒张功能、增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化，防止甚至逆转靶器官损害。还可通过抑制或拮抗血管组织局部的肾素、血管紧张素系统(RAS)和促使血管内皮合成或释放NO，短期内可使平滑肌细胞的收缩反应性与紧张度降低，扩张动脉腔径，增强动脉弹性。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)作用与ACEI相类似。主要用于有ACEI适应证又不能耐受其副作用的患者。Y干扰素具有抗细胞增殖的作用，可用于防治血管狭窄。列酮类药物可通过增加NO的释放和生物利用度、改善胰岛素抵抗、改善内皮及血管平滑肌的功能和改善脂质代谢来降低血压。 3．2 中医治疗
3．2．1 治则治法 老年高血压病患者多有病程长，反复发作，迁延难愈的特点，辨证多属本虚标实之证，肝肾阴虚为本，风、火、痰、瘀为标。针对病机特点，采取急则治标，缓则治本，标本兼治的原则。治标重在风、痰、瘀，治本重在肝、脾、肾。活血化瘀贯穿始终。一般论治以滋养肝肾，熄风潜阳为主。风、火、痰、虚、瘀证候明显则镇潜、清降、平肝、化瘀等法。
3．2．2 辨证论治 临床通常按以下分型论治：①肝阳上亢：治以平肝潜阳，清火熄风，方用天麻钩藤饮加减。②阴虚阳亢：治以滋阴潜阳，平肝熄风，方用镇肝熄风汤加减。③阴阳两虚：治以滋阴助阳，平肝熄风，方用金匮肾气丸或二仙汤加减；④痰浊壅盛：治以健脾和胃，通阳祛痰，方用半夏白术天麻汤加减。⑤瘀血内阻：治以活血化瘀，清经通窍。方用血府逐瘀汤加减。
3．2．3 经验治法 徐贵成等在辨证论治基础上兼以活血化瘀法(丹参、丹皮、赤芍、怀牛膝等)较单纯的辨证论治在降压、改善症状、改善血液流变学及D-二聚体等指标方面更具优势(P＜0.05)。黎鸿斌报报道对OISH中医辨证为肝肾阴虚、瘀阻脉络者用补肾活血法治疗，方用七味肾气丸加减，桃仁、川芎合用，活血行瘀，祛风止痛，疗效显著。
3．2．4 中成药 吴玉平等用松龄血脉康治疗老年高血压病，对照组用波依定治疗40天后比较疗效，对照组部分患者头晕、胸闷症状依然存在，治疗组大多数患者上述症状消失，未见副作用。辛文华用天麻钩藤颗粒治疗老年高血压性眩晕，治疗组67例采用天麻钩藤颗粒治疗。对照组56例用心脑舒通治疗。结果治疗组总有效率为97％；对照组总有效率为89％。2组总有效率比较有显著差异(P＜0.05)。
3．2．5 单味中药 罗伟等观察葛根素对高血压患者血浆内皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素Fla(6-K-FGFIa)含量的影响及临床疗效。结果运用葛根素治疗后ET含量很快下降，TXB2含量降低，6-K-PGFla显著提高。降压总有效率为90％，临床症状明显改善。王晓君等使用当归注射液对老年原发性高血压治疗后发现当归可以明显降低血浆内皮素水平，增加前列环素，推测当归对老年高血压患者的血管内皮细胞具有保护作用，改善内皮功能，起协助降压的作用。
3．2．6 外治法 彭丽辉等报道以艾灸百会穴治疗48例高血压病病人，病人血压较治疗前明显下降，自觉症状好转，总有效率达70.83％。骆传江等们将100例高血压患者随即分成推拿组和西药组。西药组口服盐酸贝那普利片。结果推拿组降压作用比西药组慢，但疗效巩固好，血压无大幅度波动，尤对伴有头晕、头痛、耳鸣等症状的老年体弱病人更为适宜。此外埋线、贴敷、鼻针、耳穴贴压等外治法皆有运用。
4 结语
高血压患者常并发脑血管疾病、充血性心力衰竭、冠心病、左室肥厚、肾功能不全等并发症，或与其他慢性疾病并存，如糖尿病、胆囊炎、高脂血症等，使疾病的治疗更加复杂。现代医学对高血压病已有深入的研究，并有许多有效的降压药物，但其预防和对并发症，合并症的影响说法不一，长期服药存在耐药性及费用较高的问题。祖国医学治疗强调整体观念，辨证论治，三因制宜，与西医个体化治疗的趋势完全吻合。在西药降压治疗的基础上，配合中药辨证论治，能明显改善病人自觉症状，提高生活质量，亦有可能减少西医降压药的剂量，从而降低不良反应的发生率。
中西医结合的当务之急在于提高疗效，而临床疗效的确切性，可重复性及可推广性是疗效评估的关键。治疗上应充分发挥中西医各自的优势，两者恰当结合，争取获得最佳治疗效果。因此，中西医结合治疗OISH具备优势和广阔发展空间，采用中西医结合治疗OISH具有广阔空间和现实意义。
