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摘 要：咳嗽是儿科临床发生率颇高的一类病证，以外感咳嗽居多，通过对小儿咳嗽病因、病机、用药特点和治疗经验的分析，归纳了7种治疗方法，即宣降相合、调畅气机；顾护门户、畅通鼻咽；通腑化痰、表里同治；杜绝痰源、标本兼治；行气化痰、气行痰消；咳久气虚、敛肺固表；顽固痉咳、泻肺平肝。
关键词：小儿；咳嗽；病因；病机；中药治疗
中图分类号：R256．11 文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2008)01-0057-02
咳嗽是儿科临床发生率颇高的一类病证，在儿科445例病案中，就诊咳嗽病证的患儿约占51％。咳嗽一年四季均可发生，好发于冬春两季。多继发于感冒之后，常因季节变化而发生，以外感咳嗽居多。外感咳嗽为六淫外邪侵袭于肺，导致肺失宣肃，卫表不和，肺气上逆所致。《医学心悟》对咳嗽作了形象描绘：“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣……”。现将收集的治疗经验整理如下。
1 宣降相合，调畅气机
宣发和肃降是肺脏生理功能相辅相成的两个方面。肺气宣发不仅司呼吸运动，还表现出一系列的生理效应，特别是宣发卫气和输精于皮毛。外邪束表，卫阳被遏，则恶寒发热、头身疼痛，津液布散失调则产生水肿和咳痰。肺主清肃，能肃清肺和呼吸道内的异物，保持呼吸道清洁，肺气下降可将多余的水液下输到肾和膀胱；肺失肃降则肺气上逆，产生咳喘、胸闷。外感咳嗽为外邪袭肺，多以肺气失宣为主为先，肺失肃降为辅为后，因此外感咳嗽的治疗主张宣降结合，强调“见咳莫止咳，宣肺治为先”。根据“治上焦如羽，非轻不举”的原则，遣药组方时多选用轻清宣散之品。常用止嗽散、桑菊饮、银翘散加减，宣肺常选用麻黄、桔梗、薄荷等；降肺常用杏仁、前胡、紫菀、法夏、苏子诸药组方。并与解表药同施并举。
2 顾护门户，畅通鼻咽
小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，御邪功能弱，易受风寒或风热侵袭，邪郁而化热，犯及鼻窍，内传于肺，肺经郁热，清肃失常致咳嗽、流涕、鼻塞等，除这些肺卫表证外，还有咽后壁淋巴滤泡增生，充血等邪客咽喉之证候。在诊病时要特别重视咽部的检查，并以咽红与否作为判断疾病寒热属性的重要指征之一。咽喉为肺胃之门户，咽喉不利肺气失宣乃作咳嗽，咽喉利肺气宣则咳嗽愈；同样，肺窍通，则肺宣降功能正常，咳嗽遂愈。宣通鼻窍可用辛夷花、苍耳子、白芷；咽喉红肿疼痛用射干、牛蒡子、炙黄芩、连翘、银花；若咽部化脓，则用板蓝根、鱼腥草；口干加玄参、芦根。还可根据咳声判断，咳声重浊多为风寒或风湿，用小青龙汤、止嗽散、荆防败毒散加减；咳声粗亢，多为风热，用银翘散或桑菊饮加减，若有发热可加柴胡、炒黄芩；咳声嘶哑者可加麦冬、沙参；咳而咽痒者加防风、蝉蜕、蛇床子等。
3 通腑化痰，表里同治
肺与大肠相表里，与胃相连，腑气畅通，则肺气肃降功能正常。若腑气不通，浊气上犯于肺，则产生肺卫症状。因此肺之正常宣降有赖于大肠腑气的通降正常；如果肺气不宣。必影响大肠排浊功能，大肠毒素不能外排，滞于大肠中。肺与大肠之间相互影响，一方功能异常往往会形成恶性循环。
4 杜绝痰源，标本兼治
小儿咳嗽中以病理产物“痰”最为关键，导致痰邪的原因――为肺失宣降，通调水道功能失常，不能助脾运湿；另一原因为小儿饥饱无常，喜食油腻甘甜，导致肥厚滋腻之品滞于脾胃，化热生痰，痰湿内生。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。若子病及母。导致肺脾两虚，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇弱，特别是脾常不足，寒热侵袭，易致脾失健运，脾气虚损，运化失司，又可生痰上犯于肺，痰阻气道，加重肺气闭阻。在治疗咳嗽中辅以健脾运脾，即可消除脾胃本身的病变，使中焦得到气的温煦，血的濡养，恢复功能。其二，滋气血生化之源，脾胃运化正常，能行药力，为补虚泻实创造条件。现代研究表明人体免疫功能与中医理论的气血、脾肾密切相关，脾阳健运，气血生化有源，水湿得运，不仅增强了自身免疫，又无聚痰之患，实为治疗咳嗽之关键。健脾常用茯苓、白术，二者为利水要药，可健脾、燥湿利水，培土生金补益肺气；脾虚日久化热、夜卧不安者，少佐黄连去中焦湿热，又可泻心火；饮食停积者，佐以焦三仙；脾虚食少伴泄泻者，可加莲子仁、苡仁，也可加山药和芡实，二者既可补脾气又可益脾阴，止泻祛湿；食纳欠佳，可用砂仁温中开胃。以上方法起到健脾化痰，培土生金的双重功效。
脾虚不能布散津液，湿聚为痰，寒湿化水，谓为痰饮，致气机阻滞，症见咳嗽痰多，胸部痞闷；若痰阻肺气，分湿痰热痰；若外有寒邪。内有水饮，水气侵肺而发生咳嗽，水饮为病，随气升降，无处不到，表现为干呕、或口渴、或腹泻、或小便不利等等，可用小青龙汤加减。《医宗必读》曰：“治痰不利湿非其治也。”痰湿非温不化，用小青龙汤加减，但不能照搬《伤寒论》的治法，因小儿为纯阳之体，纵有痰湿也必兼热．应用辛温苦寒各半，麻黄、细辛、半夏、干姜、五味子，加上川贝母、前胡、杏仁、百部(现代研究表明百部碱能降低呼吸中枢兴奋性从而抑制咳嗽反射)、瓜蒌壳等。开中有合，宣降收敛，药随证转，事半功倍。
5 行气化痰，气行痰消
肺与心同居胸中，主气属卫，为宗气出入之所，是气机升降之枢。肺的呼吸功能不仅是体内外气体的交换，气血的运行，津液的输布代谢，均有赖于呼吸运动的均匀和调。《素问・六微旨大论》中说：“升降出入，无器不有。”人体的每一个脏器都存在着升降出入这一生理活动，升降之机紊乱，则可使气血不和，变化生病。《素问・经脉别论》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”并且，历代医家常说“气能化水，气能行水，气行则水行，气滞则水停。”津液停积则造成痰和饮，使人体各部位气机阻塞，从而引起气血不和。痰随气而升降，气壅则痰聚，气顺则痰消，可谓是“治痰先行气，气行则痰消”。随方可加瓜蒌壳清化热痰、宽胸散结、润肠通便；加枳壳行气化痰，破气除痞，消积导滞，共消脾肺二脏所滞之痰。
6 咳久气虚，敛肺固表
肺主气属卫，外合皮毛，固一身之表。小儿具肺常不足生理特点，如再调护不周，感受外邪后，肺受邪侵则肺脏受损而转虚弱。若病情较重，日久不愈，肺更虚，则宣肃失司，而成肺虚咳嗽，肺虚日久，上源不利，停湿为痰，则痰自清稀，咳而无力；肺气虚于内，则卫气虚而卫表不固，则体虚多汗，肺气虚损，气不足以息则气短懒言。“散者收之”是针对久咳伤肺，肺气欲散而设。咳嗽日久，正气大伤，多用生脉散加减。并可在此方基础上加收敛肺气的药物。《医门法律・咳嗽续论》曰：“咳久邪衰，其势不锐，方可涩之。”如五味子酸能收敛，性温而润，上敛肺气下滋肾阴；乌梅酸涩收敛，敛肺气而止咳；若呈刺激性于咳伴喉痒声嘶者，1岁以上小儿可用炙罂粟壳。久咳必虚、气阴两虚加沙参、太子参，二药味甘微寒，有益气不升提，生津不助湿，补脾肺而不敛热的特点。
7 顽固痉咳，泻肺平肝
咳嗽之中最烈者为痉咳，以阵发性痉挛性咳嗽为特征，酷似百日咳，实非百日咳，现代医学称类百日咳综合征。由风邪夹痰，入肝犯肺，肺不制肝，木旺刑金，木叩金鸣。肝为风木之脏，风气通于肝；肺属金，居上焦，易为风袭，风邪外感，肝肺共病。鸣声在钟，撞钟在木，病变部位在肺，机制却在肝。而且小儿为纯阳之体．肝常有余，肝主风，肝火炽盛，内风遂生，加上外感之风邪，内外之风相合，又上扰于肺，使疾病缠绵难愈。随方加清热平肝、息风止痉之僵蚕、钩藤；白鲜皮、地肤子、蛇床子、苦参祛风止痒。佐以蝉蜕疏风热、祛风止痒；肝风平而肺不扰，痉热除而肺得肃降，病自愈。因小儿服中药时，往往因其气味难闻而拒服，所以用药多选微苦甘淡之品，并且考虑到小儿体质，少用大寒大温、峻猛之品，以免闭郁肺气；小儿服药往往难以将全剂服下，在诊病时要交待小儿家长服药方法，1剂分3次煎后混合，使每剂药量均匀，按量少频服的原则服用。
在所统计的227张方子中，没有两张是完全相同的，可见对经方的运用要辨证化裁。在一定程度上解决了疾病罹患和发展过程中体质及机体反应性等因素所引起的各种变化规律，体现了中医的个体化治疗。
