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关键词:小儿慢性咳嗽;整体观念;三因制宜 中图分类号:R256.11 文献标识码:A 文章编号:1007-2349(2010)10-0019-02
咳嗽是儿童时期最常见的症状,根据2008年国内公布的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》,将咳嗽症状持续>4周定义为慢性咳嗽。导致慢性咳嗽的病因极为复杂,且不同的地区、季节及年龄段病因均有所不同。常见病因有感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽;而先天性呼吸道疾病、异物吸入等较为少见。由于其病因较多,发病机制尚未完全明确,西医对因治疗效果尚不尽人意,中医辨治咳嗽虽有丰富的经验,但针对久咳也颇为棘手,甚至有“百病唯咳难治”之说,笔者在临证中也感受到,中医辨治小儿慢性咳嗽,既要将辨证与辨病有机结合,还须把握中医整体观念,重视脏腑间的相互影响,分清标本虚实,同时综合考虑患儿年龄、体质、季节、地域等诸多因素,真正做到“三因制宜”,方能获得良效。
1 慢性咳嗽影响因素众多,病位以肺为主,与五脏相关
导致小儿咳嗽迁延不愈多见以下情况:①小儿肺常不足,久咳必耗伤肺气,肺气虚则祛邪无力,以致外邪久恋;再则气虚卫外不固,外邪易犯,旧邪未除又添新邪,使病情缠绵,②小儿脾胃薄弱,病程中难免使用抗生素,所服中药也以辛凉苦寒之品居多,均可因药物伤及脾胃致纳运失健,不仅正气难复,同时酿生痰浊,上贮于肺而咳嗽不清。③疾病恢复过程中调护不当:以肥甘厚味,生冷瓜果补充营养。使脾运失健,痰浊内生;也有因衣被过厚,而小儿动多静少,较易出汗,致疏松之腠理开放而再次受邪。
咳嗽主于肺脏,是由“皮毛先受邪气”致肺失宣肃所决定的,然慢性咳嗽病程较长,五脏之间势必相互影响,《素问,咳论》中“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的著名论点,即是从整体观念出发,揭示出咳嗽与五脏间的病理关系,后世医家也多有发挥。如张景岳所述:“外感之咳,必由皮毛而人,……久而不愈,则必自肺而传于五脏”。《幼科准绳》强调小儿之病“皆五脏相胜,病机不离五行生克制化之理者,盖小儿……形体脆弱,血气未定,脏腑精神未完,所以有藏气虚实胜乘之病”。小儿肺脾不足,肾常虚,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,临证多见肺脾同病,故《杂病源流犀烛》有“肺不伤不咳,脾不伤不久咳”之说。肺为气之主,肾为气之根,两者为母子关系,金水相生,肺病咳嗽,日久母病及子,可损伤肾气之阴阳,小儿心肝有余,心火过亢使肺金受烁;肝气过盛或土虚木旺也可致肺金受侮,肝木心火相搏而燥热内生,上干于肺使久咳不愈,清代医家费伯雄更明确提出:“心、肝、脾、肾四经各有咳嗽之症,不过假途于肺耳”。
2 久咳治肺须兼顾他脏
2.1 培土生金,扶土抑木 此法用于久咳患儿,常见其咳嗽痰多,喉中有痰音,痰白清稀,面色少华或萎黄,自汗纳少,性急易怒,常无故哭闹,舌淡苔白或白腻,方用党参、茯苓、白术益气健脾,炙麻黄、杏仁宣降肺气,陈皮、法夏、苍术燥湿化痰,钩藤、蝉蜕平肝定惊,龙骨、牡蛎平肝潜阳,煅用更可止汗。笔者在临证中观察到,不少肺脾气虚型的久咳患儿多有肝旺表现,若在遣方用药中兼以平肝。不但有助于缓解咳嗽,更能体现出中医整体调理的特点。
2.2 补肺益肾,健脾化痰 此法用于禀赋不足、年龄较小的患儿。其久咳劳嗽,咳而无力,不仅痰多,常见活动后则咳嗽明显,甚者咳时遗溺,面白畏寒,肢软欠温,夜尿频多或尿床,大便时溏,舌淡苔白。方用党参、黄芪益气补中,肉桂、补骨脂、山茱萸、五味子温敛肺肾,茯苓、陈皮、法夏健脾燥湿化痰,干姜、细辛温肺化饮,鹅管石温肺化痰,温肾纳气,诸药合用敛中有散,开中有合,标本兼顾,达到补正固本,化痰止咳之功,
2.3 佐金子木,凉肝清心 此法用于素体有热之久咳患儿,症见咳嗽频作,咯痰不爽,口干喜饮,口唇干红,心烦易怒,易惊易惕,睡眠不实,舌尖红苔薄白或黄。方用桑叶、桑白皮、炒黄芩、海蛤壳、炙枇杷叶清泻肺热,栀子、连翘、通草、淡竹叶清心热,青黛、钩藤、蝉蜕、僵蚕除肝热,白芍敛肝缓急,因肺苦于燥,宜加沙参、麦冬等养阴润肺之品,此方治久咳寓泻肺平肝清心之意,得于夏禹铸《幼科铁镜》中一咳嗽案的启发,一医生的孙子患咳,自予泻肺之味无效,夏禹铸根据其面舌唇口皆红小便色赤,乃心火刑金,应泻心救肺,让其以泻心之剂,后3剂而愈。清代岭南医家程康圃论道“治以泻心,则心火不能克肺金;平以肝木,则脾土不受困,清生痰之源”。此外,通过泻心火使热由小肠出,不犯大肠,心火除而肺金不受火迫,则咳止而不致泄。
3 因地、因时、因人制宜
小儿慢性咳嗽在其病程中,常见内外合邪,而外邪之特点又与季节、地域密切相关,笔者所在昆明市地处高原,虽有春城之名,但早晚温差大,空气干燥,风燥致病四季均有,但秋冬发病最多,临床常表现出“上气道咳嗽综合征”的诸多症状,中医辨证以肺气不足,风燥留恋,肺失清润,窍道不利为基本病机,治以益气疏风,宣肺通窍,润燥宁嗽,临证根据燥之寒温选用玉屏风散、桑杏汤或杏苏散合苍耳子散,多可获效。
小儿处于生长发育的动态变化过程中,慢性咳嗽的脏腑寒热虚实之变又受制于其个体的年龄及体质之别,1岁以内的婴儿体质尚弱,元气�乏,患病后恢复较慢,以气虚或阳虚表现较多,可累及肺脾肾三脏。1～3岁小儿活动范围增大,饮食结构发生转换,心智发育迅速,可因喂养不当,调护失宜致久咳不愈,病位以肺脾为主,肺脾气虚及气阴两虚证较多;但须注意到脾虚则肝旺,肺虚则心火铄金,故有心肝火旺之兼证,3岁以上小儿体质增强,饮食与成人基本相同,但常因饮食失调致咳,如昆明本地人喜吃煎炸烧烤辛辣之品,易化燥生火,与外燥同气相求,阴虚燥热而久咳;再则洋快餐颇受小儿欢迎,多食易聚湿成痰,酿生痰热。以上情况,均要立足于整体全面考虑,才能在因时、因地、因人制宜的实际应用中体现原则性和灵活性,取得较好的治疗效果。
4 典型病例
病例1:杨某,男,2岁6个月,1个月前感冒,服药后仍有咳嗽,查血常规未见异常,摄胸片示“双肺纹理增粗”。症见:时有咳嗽,早晚明显,咳时痰音重浊,晨起及遇风后易流清涕,夜间鼻阻,面黄形瘦,家长诉其患病后易发脾气,甚至咬人咬物,爱揉鼻揉眼,纳少,大便不实。听诊双肺呼吸音粗,未闻哕音,舌淡红苔白。此病证特点有三,其一肺脾气虚,痰浊内生;其二腠理不固,以致风邪久恋,清窍不利;其三兼有脾虚肝旺之证。治以益气健脾化痰,平肝疏风通窍。处方;黄芪6 g,茯苓9g,白术9 g,陈皮6 g,法半夏6 g,炙枇杷叶9 g,瓜蒌壳6g,防风6g,苍耳子6g,白芷4g,钩藤6g(后下),蝉蜕6g,僵蚕6 g,刺蒺藜6g,甘草3s。服药3剂,咳嗽痰鸣、流涕明显减少,情绪稳定,胃纳好转,舌苔转薄,继以六君子汤合苍耳子散加钩藤、蝉蜕调理善后,3剂后诸症消除,再予成药玉屏风颗粒益气固表,增强体质。
病例2:高某,男,10个月,1月前患“支气管肺炎”在外院住院10 d,喘平咳减出院,现偶有咳嗽,家长希望中药调理来诊。症见:虽咳嗽不多,但喉中时有痰响,吃奶及活动后更明显,面白虚胖,易出汗,手足不温,大便稀溏,舌淡苔白,双肺闻及痰鸣音。患儿年龄较小,元阳不足,肺炎恢复期不仅肺脾气虚,更损及肾气肾阳,以致痰浊内生,气失摄纳,仅用补肺健脾。降气化痰恐难取效,须兼以温阳补肾固本,处方:党参6 g,白术6 g,茯苓9 g,肉桂2 g(后下),山茱萸6 g,山药9 g,补骨脂6 g,五味子2 g,炙麻黄3 g,细辛1.5 g(后下),陈皮6g,半夏6g,煅牡蛎9g(先煎),鹅管石6s,炙甘草3g。3剂后痰鸣音、汗出减少,无明显咳嗽,大便成形,手足尚欠温,去麻黄、细辛、肉桂,加用桂枝4 g,白芍6 g,生姜2片、小枣3枚调和营卫,继进3剂,服药后诸症渐愈,指导家长合理喂养,肉食不可急加,忌生冷,寒温适宜,切不可衣着过厚。
病例3:李某,女,4岁3个月,反复咳嗽20余天,摄胸片未见异常,曾服“抗生素”症状有改善,但食“土豆片、酸奶”后咳嗽增加。症见:咳嗽连连,咽部不适,咯痰不爽,面红,口唇红,白睛有血丝,眼角眵多,纳少便调,舌红苔薄白,查其咽红,咽后壁可见滤泡。证属温燥伤肺,心肝火旺,治以润燥止咳,平肝清心。处方:桑白皮9 g,炒黄芩6 g,杏仁6 g,桔梗9 g,南沙参9 g,麦冬6 g,炒栀子4 g,连翘6 g,海蛤壳9g,蝉蜕6 g,僵蚕6 g,炙枇杷叶9 g,瓜蒌壳6g,芦根9 g,淡竹叶9g,生甘草4g。嘱其忌辛辣酸冷,服药2剂诸症好转,咳嗽时出现痰声,原方去栀子、麦冬,加浙贝6g,竹茹9 g,再进2剂而愈。
