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【摘要】目的：总结分析肾结核的临床表现及诊治方法。方法：回顾性分析97例肾结核病例的临床资料。结果：膀胱刺激征、血尿和腰痛是最常见的症状。尿AFB和Tb-PCR检查阳性率分别为42.2%和71.1%。B超、IVU和CT的诊断阳性率分别为23.1%、71.1%和84.8%，本组中37例患者行药物治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺三联治疗，疗程9~12月），其中32例痊愈，65例行患肾及输尿管切除术。结论：尿AFB和Tb-PCR检查可使临床不典型肾结核诊断阳性率得到很大程度提高，IVU是肾结核诊断的首选影像学检查，CT对可疑病例的诊断具有辅助价值。无功能结核肾行肾切除术时应尽可能切除患侧的输尿管。
【关键词】结核；肾；诊断；治疗
文章编号：1009-5519（2008）10-1439-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
近年来，临床肾结核发生率有上升趋势。由于临床不典型病例的增加，从而增加了诊治难度。我院从1994年8月~2007年7月共收治肾结核97例，现就其临床特点及诊治要点报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组97例，男55例，女42例，年龄14~68岁，平均39岁。结核部位：左肾40例，右肾45例，双肾12例。其中继发膀胱结核7例，附睾结核4例。
1.2 镜下特点：60例行膀胱镜检查，镜下膀胱黏膜慢性水肿充血42例，占70%（42/60），行患侧输尿管逆行插管，发现输尿管完全梗阻8例，占13.3%（8/60），输尿管口完全闭锁融合3例，占5%（3/60）。
1.3 临床特征：本组病例中，临床表现尿频、尿急64例，肉眼血尿和腰痛20例，肾绞痛7例，无痛性肉眼血尿6例。尿常规异常92例，占94.8%（92/97），尿抗酸杆菌（AFB）阳性41例，占42.2%（41/97），61例行尿Tb-PCR检查43例阳性，占71.1%（43/61）。97例均行静脉肾盂造影（IVU）检查，诊断肾结核69例，占71.1%（69/97），其中合并对侧肾积水13例，占13.4%（13/97），膀胱挛缩7例，占7.2%（7/97）。B超检查78例，提示单侧肾积水并考虑为结核18例，占23.1%（18/78）。CT检查79例，诊断肾结核67例，占84.8%（67/79）。60例行膀胱镜检查，病理诊断为膀胱结核10例，占16.7%（10/60）。56例行肾图检查，提示患肾无功能35例，占62.5%（35/56），肾功能中至重度受损12例，占21.4%（12/56）。对侧肾功能轻度受损10例，占17.9%（10/56），中度损伤6例，占10.9%（6/56）。
1.4 治疗方法：对于IVU或肾图检查提示肾功能正常或轻度受损者行药物保守治疗，均采用INH+RFP+PZA三联化疗方案，疗程9~12个月。肾功能中度受损者，先行药物治疗3个月后复查，如果肾功能明显改善，则继续药物治疗；如果肾功能无明显改善或肾功能损害加重，则改行手术切除患肾，术后再抗痨治疗9个月。对于肾功能重度受损者，则抗痨治疗2~4周后行手术切除患肾，术后再抗痨治疗9~12个月。伴有膀胱挛缩患者抗痨治疗6个月后病情无明显改善，则再行膀胱扩大术。合并附睾结核者，加行附睾切除术。
2 结果
2.1 诊断：本组病例中，通过典型的临床表现及B超检查初步诊断为肾结核18例，占18.6%（18/97），进一步行IVU检查，确诊为肾结核69例，占71.1%（69/97），余病例通过AFB、Tb-PCR、CT及膀胱镜检查等综合考虑而确诊。通过IVU及肾图检查，诊断为患肾无功能60例，占61.9%（60/97），患侧肾功能中至重度受损18例，占18.6%（18/97），轻度受损或正常19例，占19.6%（19/97），对侧肾功能轻度受损19例，占19.6%（19/97），中度受损9例，占9.3%（9/97）。
2.2 疗效：本组药物治疗37例，其中32例痊愈。另5例治疗1年后复查无效或病情加重行手术治疗后痊愈。余60例予抗结核治疗2~4周后行患肾切除术。初期因患侧输尿管切除长度不够，3例出现了输尿管残端结核发生，并有1例切口下端皮肤瘘管形成，再次手术并抗结核治疗后痊愈。术中发现输尿管全程增粗僵硬者而加行全程输尿管切除，术后再抗痨治疗9~12个月痊愈。
3 讨论
3.1 肾结核的临床病理特征：肾结核易发于青壮年，由于肺结核病情的增多及结核杆菌耐药菌株的出现等诸多原因，肾结核发病率回升，且不典型表现增多，如不及时诊治，可导致无功能肾[1，2]。有报道，近年来女性临床肾结核和病理性肾结核均高于男性[3]。肾结核临床主要表现为膀胱刺激症状、肉眼血尿和腰痛，本组患者中64例主要表现为膀胱刺激症状（66.0%），肉眼血尿和腰痛20例（20.6%），肾绞痛7例（7.2%），无痛性肉眼血尿6例（6.2%），与临床肾结核的典型症状相符。
肾结核的早期诊断较困难，尿检查往往占有极重要的地位，本组病例中，尿常规异常者占94.8%。尿AFB是传统诊断肾结核的手段之一，本组阳性率为42.2 %，由于PCR已广泛用于临床诊断，本组中61例行尿Tb-PCR检查，阳性率为71.1%，较尿AFB检查阳性率要高。
IVU检查对诊断肾结核有决定性意义，本组IVU诊断符合率达到71.1%。除IVU外，有报道肾盂穿刺造影对少数疑难病例，尤其不明原因之一侧肾脏不显影或一侧上尿路严重梗阻而无其它明确依据支持肾结核者，是一项重要的诊断措施，其成功率和阳性率均高于逆行肾盂造影[4]。B超作为一种无创、快速的检查手段对患者的门诊筛选及治疗后复查有重要价值[5]。肾图对病变肾脏功能的判断，决定是否实施手术具有重要意义。对IVU检查不显影者，CT则能显示增大的肾脏、萎缩的肾实质、钙化斑、肾盂破坏、肾盂增大、输尿管增厚等病变，本组79例行CT检查，其中67例确诊为肾结核，阳性率达84.6%。另据报道：MRU由于能较好地显示上尿路解剖结构等优点，对IVU不能确诊者，可应用MRU检查了解上尿路形态，协助诊断和选择治疗方案[6]。
3.2 不典型肾结核的诊断要点：国内对96例不典型肾结核患者进行统计分析，首发症状主要为腰痛（55.2%）和血尿（47.9%）[7]，因此不典型肾结核患者日渐增多，在诊断时更应该重视。少数病例较早发生输尿管结核性梗阻，膀胱刺激症状可很快消失，尿检查可为阴性，诊断时要仔细询问既往病史和作影像学检查。对不明原因反复出现的泌尿系感染症状，而且一般抗生素治疗疗效不佳者，不排除肾结核的可能。对于腰痛伴血尿的患者经检查除外结石、肿瘤等病变后，需行尿ARB和Tb-PCR检查以除外泌尿系结核[8]，以作出适宜的治疗。
3.3 治疗：确诊为肾结核后，应立即按照适量全程规律给药原则进行药物治疗，并为可能手术治疗做准备[9]。外科手术切除仍是结核性脓肾治疗的重要手段[10]。主要适用于无功能或功能极差的结核肾。术前至少用药2~3周，若伴有其它部位活动性结核，则应抗痨3个月后方可手术。本组先后有65例行肾切除术，其中3例在术后1~3个月出现输尿管残端综合征，并有1例合并输尿管残端与切口下端皮肤瘘管形成，分别再次切除残留下段输尿管及瘘管后，继续抗痨治疗痊愈。因此对无功能性肾结核最好切除患肾及全程输尿管以减少术后并发症。
参考文献：
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收稿日期：2008-02-27
