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【摘要】 目的 探讨如何使用解毒剂和尽快达到阿托品化以缓解有机磷杀虫药中毒患者症状,提高抢救成功率。方法 79例有机磷杀虫药中毒患者,迅速清除毒物,尽早使用解毒剂,短期达阿托品化,对症治疗。结果 70例经及时抢救治疗3～10 d后,病情稳定,痊愈出院;9例出现反跳,其中5例酌情阿托品维持5～11 d痊愈出院,4例死于呼吸衰竭。结论 有机磷杀虫药中毒的急性期处理关键是短期达阿托品化,急性期处理后积极预防反跳。
【关键词】 有机磷杀虫药;阿托品;胆碱酯酶
作者单位:201700复旦大学附属中山医院青浦分院
有机磷杀虫药(organophosphorous insecticide, OPI)中毒是急诊工作中常见的急症之一,本病发病急、进展快、病情复杂多样,如果洗胃不彻底、阿托品减量过快或停药过早容易出现临床“反跳”现象,抢救不及时或阿托品化延迟会导致死亡率增高。本院1999年1月至2008年12月共收治79例OPI中毒患者,现将临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 79例患者中,男28例。女51例;年龄最大73岁,最小18岁,中位年龄29岁。中毒方式:口服(误服和自杀)70例,接触中毒9例。服用杀虫药种类:敌敌畏43例,乐果25例,敌百虫9例,甲胺磷2例。服毒剂量在20～250 ml之间。其中轻度中毒49例,中度中毒27例,重度中毒4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 迅速清除毒物 对接触中毒者立即脱去污染衣物,多次用清水清洗被污染的皮肤粘膜及毛发,阻止毒物再吸收;对口服中毒者尽早插胃管洗胃,条件许可者用全自动洗胃机洗胃,插管后先抽后洗,每次进液约300～400 ml,直至洗胃液清澈无味,总量10 000～20 000 ml。
1.2.2 尽早使用解毒剂并短期达阿托品化 79例患者均采用阿托品和氯解磷定治疗。短期达阿托品化的时间一般在抢救前半小时,达阿托品化的时间长短则主要取决于首剂阿托品的用量。其使用方法为:轻度中毒者肌内注射阿托品2～5 mg,以后则每隔1～2 h肌内注射1～2 mg,直至达阿托品化。达阿托品化后则每隔4～6 h肌内注射0.5～1 mg,直至病情缓解,再观察3 d以上。中度中毒者则静脉推注阿托品5～10 mg,以后则每隔30 min肌内注射2～5 mg,直至达阿托品化,达阿托品化后则每隔4～6 h肌内注射0.5～1 mg 1次,直至病情缓解,再严密观察5 d以上。重度中毒者则静脉推注阿托品10～40 mg,以后则每隔10～20 min肌内注射5～20 mg直至达阿托品化,达阿托品化后则每隔2～6 h肌内注射0.5～1 mg,直至病情缓解,再严密观察10 d以上,预防反跳发生。氯解磷定的使用均为0.5～1 g静脉滴注,使用次数则根据中毒程度而定。
1.2.3 及时准确判断阿托品化 可根据瞳孔、呼吸、心率及体温等来判断是否已阿托品化。阿托品化的患者的瞳孔多5 mm,呼吸频率多在16～24次/min,心率多在105～130次/min,体温多大于37℃,但一般小于38.5℃。如果体温迅速升高,且持续时间长,多提示阿托品过量,应逐渐减少阿托品的用量,并根据病情随时调整阿托品用量。
1.2.4 及时防治并发症 根据患者不同症状及时对症治疗,加强护理,预防感染,维持水、电解质及酸碱平衡,积极预防脑水肿及肺水肿。对发生中间型综合征患者立即气管插管或气管切开,给予呼吸机辅助通气。
2 结果
79例OPI中毒患者中70例均及时抢救治疗3～10 d后,病情稳定,痊愈出院;9例出现反跳,其中5例均经严密观察病情变化,酌情用阿托品维持5～11 d痊愈出院,4例死于呼吸衰竭。而发生反跳的时间一般为急性中毒的10 h～6 d,乐果中毒反跳时间较晚,大多在中毒的第5~9天。
3 讨论
OPI可抑制体内胆碱酯酶(cholinesterase, ChE)活力,引起乙酰胆碱积蓄,使胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状[1]。及时彻底的清除毒物,短期尽快地达阿托品化,尽早使用解毒剂,预防反跳,积极处理并发症是治疗OPI中毒的关键[2]。
阿托品及复能剂的使用提倡早期、足量、反复、准确给药,抢救前30 min尽快达阿托品化,达阿托品化的时间长短则主要取决于首剂阿托品的用量。阿托品静脉推注后12 h内有85%～88%从尿中排除,首剂阿托品量足够大,在短期内不能完全代谢,当再次追用阿托品时就能保证有足够的阿托品对抗在体内蓄积的乙酰胆碱,同时有利于短期内达阿托品化[3]。阿托品化的维持给药不得少于72 h,乐果中毒不得少于1周。阿托品以静脉给药较佳,可持续均匀拮抗OPI的毒性,缓解患者的毒蕈样症状,但应避免阿托品中毒。阿托品停药指征依靠ChE活力测定,如中毒症状消失,ChE活力稳定在50%～60%以上可考虑停药观察。对乐果中毒反跳病例,仍主张在使用阿托品及复能剂的同时输注新鲜全血,以降低反跳死亡率;快速、反复、彻底洗胃是减少患者对毒物吸收的关键,洗胃液总量要大,但每次进液量不宜过大,一般每次300～400 ml为宜;对并发呼吸衰竭的患者在应用呼吸兴奋剂无改善后,可立即气管插管或气管切开行呼吸机辅助通气,避免因缺氧而加重中毒[4];积极治疗中间型综合征及预防脑水肿、肺水肿等并发症也是抢救成功的关键[5]。
总之,OPI中毒的抢救是一个综合过程,急性期处理关键是短期达阿托品化,急性期处理后则预防反跳重于治疗,切不可麻痹大意放松后期的观察、治疗。另一方面,阿托品减量不宜过快,停药不宜过早,出现反跳后应尽早使用阿托品,积极维持患者生命,减少死亡率。
参 考 文 献
[1] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008:925-931.
[2] 赵仁兴,周成国. 早期足量复能剂抢救中、重度有机磷农药中毒86例临床分析. 医学理论与实践, 2009,22(2):186-187.
[3] 滕孔鑫. 综合监护防治急性有机磷中毒反跳66例.临床医学, 2009,29(1):107-108.
[4] 贾开福,贾芳. 有机磷中毒中间型期肌无力综合征早期呼吸机应用. 第三军医大学学报, 2009,31(3):278-279.
[5] 卢红华.有机磷农药中毒致中间型综合征的诊断及治疗进展.社区医学杂志, 2007,5(19):53-54.
