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[摘要] 目的 比较腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对子宫切除术患者血液动力学和应激反应的影响。方法 180例行子宫切除术患者随机分为对照组和观察组，分别采用硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。两组分别于麻醉前（T0）、气管插管（T1）、切皮（T2）、切除子宫（T3）和拔除气管导管（T4）时常规检测无创血压（SBP和DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度( SpO2 )以及检测血清白介素-6（IL-6）、皮质醇和血糖水平的变化。结果 两组患者T1、T2、T3和T4时两组SBP、DBP、HR和SpO2与T0比较差异均具有统计学意义（P＜0.01），并且组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者T1、T2、T3和T4时IL-6、皮质醇和血糖水平与T0比较差异均具有统计学意义（P＜0.01），并且组间比较差异也具有统计学意义（P＜0.01）。结论 腰硬联合麻醉对子宫切除术患者血流动力学影响较小，可减轻患者的血管应激反应。
[关键词]子宫切除术；腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；血液动力学；血管应激反应
[中图分类号]R713.4+2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）25-127-03
Comparision of Two Kinds of Anesthesia on Cardiovascular Stress in Patients UndergoingMetrosteresis
ZHOU Xingxiang
Department of Anesthesiology, Hospital of Traditional Chinese Medicine of Yiwu City in Zhejiang Province, Yiwu 322000, China
[Abstract] Objective To compare the effect of spinal combined epidural anesthesia and epidural anesthesia on hemodynamics and cardiovascular stress in patients with metrosteresis. Methods One hundred and eighty patients with metrosteresis were randomly divided into control group and observation group. The patients in control group and observation group underwent epidural anesthesia and spinal combined epidural anesthesia respecturely. Invasive blood (SBP and DBP), heart rate (HR), oxyhemoglobin saturation (SpO2) , the serum levels of interleukin-6 (IL-6), cortisol and blood sugar were measured inroutin practive before anesthesia (T0), at the points of tracheal cannula (T1), operation of skin cut (T2), resection of uterus (T3) and withdrawing tube (T4). ResultsSBP, DBP, HR and SpO2 in both groups at T1, T2, T3 and T4 were significantly different from those at T0（P＜0.01） and there were significant differences between both groups （P＜0.01） The serum levels of IL-6, cortisol and blood sugar in both groups at T1, T2, T3 and T4 were significantly different from those at T0 （P＜0.01）, and there were significant differences in both groups （P＜0.01）. Conclusion Spinal combined epidural anesthesia affects the haemodynamics much less in patients with epidural anesthesia, and can produce less vascular stress compared with epidural anesthesia.
[Key words]Metrosteresis; Spinal combined epidural anesthesia; Epidural anesthesia; Hemodynamics; Cardiovascular stress
应激反应是指机体突然受到强烈有害刺激（如创伤、手术等）时，通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌。适度的应激对机体抵抗外界损害是有利的，但应激过度可能会加重对组织器官的损害[1]。子宫切除术为常见妇科手术，手术中如何降低因手术引起的血流动力学改变、机体应激反应是选择麻醉方法的要点。本文对本院子宫切除术中常用的麻醉方式腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉引起患者血液动力学和应激反应的不同影响进行研究，旨在为临床中子宫切除术选择麻醉方式提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2008年6月～2010年6月我院择期行子宫切除术患者180例。排除标准：严重贫血、糖尿病、高血压、肺心病、外周血管疾病、股静脉回流障碍等。所有患者随机分为对照组和观察组各90例。两组患者年龄、体重、手术时间和ASA分级差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1两组患者一般资料的比较（χ±s,n=90）
组别年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min） ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）
对照组 43.5±7.8 56.3±7.567.2±18.5 43/47
观察组 42.6±8.6 55.3±8.466.2±17.3 46/44
t 0.7354 0.8425 0.3746 0.1406
P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
1.2麻醉方法
对照组和观察组术前准备和术前用药相同，麻醉方法分别采用硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。对照组于左侧卧位下选用硬膜外穿刺包于L1-2间隙穿刺后向头部置管3cm，在平卧位后经硬膜外导管注入20g/L利多卡因5mL作为试验剂量，然后给予8～13mL硬膜外麻药（3.75g/L布比卡因+10g/L利多卡因）。观察组于左侧卧位下选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺针，于L2-3间隙硬膜外穿刺成功后经硬膜外针孔用腰穿针穿刺硬脊膜成功后缓慢匀速注入局麻药2.0~2.5mL（100g/L葡萄糖1mL+7.5g/L布比卡因2mL），退出腰穿针，硬膜外向头部置管3cm，在平卧位后经硬膜外导管注入与对照组相同的硬膜外麻药，并根据术中腰麻作用减退情况加用局麻药。两组患者均术中常规面罩吸氧。
1.3观察指标及方法
试验开始后两组患者采用多功能检测仪连续监测无创血压（SBP和DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度( SpO2 )。分别于麻醉前（T0）、气管插管( T1 )、切皮( T2 )、剔除子宫肌瘤时（T3）、拔除气管导管（T4）时抽取静脉血15mL。血清IL-6和皮质醇水平采用放射免疫法测定，血糖采用葡萄糖氧化酶法测定。
1.4统计学处理
用SPSS10.0 软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者血流动力学的比较
T0时两组各指标差异无统计学意义（P＜0.05）；T1、T2、T3和T4时两组SBP、DBP、HR和SpO2与T0比较差异均具有统计学意义（P＜0.01）；并且组间比较差异具有统计学意义（P＜0.01），具体见表2。
2.2两组血管应激反应的比较
T0时两组各指标的差异无统计学意义（P＞0.05） ，T1、T2、T3和T4时两组IL-6、皮质醇和血糖与T0比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；并且组间比较差异具有统计学意义（P＜0.01），具体见表3。
3讨论
子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫腺肌病是妇科常见病，手术切除子宫是最有效的治疗方法。子宫切除术目前是仅次于剖宫产术的第二常见妇产科手术[2]。任何手术方式对机体都存在一定程度的创伤，麻醉及手术过程应激反应是引起机体循环不稳定的主要原因，是术中心血管意外事件的危险因素，麻醉过程中气管插管、拔管以及手术操作均对机体产生应激反应。过度的应激反应引起代谢改变、能量消耗和器官功能衰竭，增加心脏事件发生概率[3，4]。因此选择合适的麻醉方式降低子宫切除术患者的应激反应具有重要的临床意义[5]。腰硬联合麻醉是一种新型麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效快、作用完善、麻醉用药量少，近年来已广泛应用于临床[6]。本文对子宫切除术中常用的麻醉方式腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉引起患者血液动力学和应激反应的不同影响进行研究。
皮质醇是反映机体应激反应的一个较敏感指标，无论机体内部的或外部不良因素的刺激均可引起皮质醇分泌，而且与刺激强度的大小、刺激的持续时间呈正相关。血皮质醇升高既是人体对刺激的正常反应，也是衡量人体应激反应水平的客观指标，临床上将其作为判断反应强度的主要指标[7,8]。IL-6是一种多功能的细胞因子，具有促炎和抗炎双重作用，既能促进B细胞分泌抗体和T细胞增殖分化而增强免疫，又能参与多种疾病的炎症反应和病理过程。手术创伤可直接或间接引起IL-6的合成和释放增加[9]。相关研究表明，手术后血清IL-6等相关应激因子水平与手术损伤大小呈正相关，可较敏感地反映组织损伤程度[8,10]。而在众多的反映应激反应的指标中，血糖值变化是较常用的敏感、经济指标。应激反应可引起糖皮质激素分泌增加，从而导致血糖代谢紊乱，血糖升高。因此，通过监测血糖变化预计患者在手术过程中的应激反应情况[11]。本文通过检测血清IL-6、皮质醇和血糖水平反映机体的应激反应。
麻醉方式不同对子宫切除术患者的血流动力学和应激反应可能影响不同。两组患者麻醉前SBP、DBP、HR和SpO2差异无统计学意义（P＞0.05），在气管插管、切皮、切除子宫以及拔除气管导管时两组患者SBP、DBP、HR和SpO2均较麻醉前降低 （P＜0.01） ，而HR显著增加（P＜0.01）。组间比较显示，气管插管、切皮、切除子宫和拔除气管导管时观察组患者的SBP、DBP和SpO2均显著高于对照组（P＜0.01），而HR显著低于对照组。两组患者气管插管、切皮、剔除子宫肌瘤和拔除气管导管时的IL-6、皮质醇和血糖均较麻醉前升高（P ＜0.01），组间比较显示气管插管、切皮、切除子宫和拔除气管导管时观察组患者上述参数均显著低于对照组（P＜0.01）。因此，相比硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉对子宫肌瘤患者血流动力学影响较少，并且可减轻患者的血管应激反应。
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(收稿日期：2011-05-31）
