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[摘要] 目的 评价应用APACHEⅡ评分分值量化的形式对结核性呼吸衰竭患者病情评价的价值。方法 对60例结核性呼吸衰竭的患者进行APACHEⅡ评分，按处置方法分为氧疗组、无创通气组、有创通气组，按预后分为安全转出组和死亡组。比较各组APACHEⅡ评分。结果 有创通气组患者APACHEⅡ评分显著高于吸氧组和双水平无创正压通气组（P＜0.05）。死亡组APACHEⅡ评分显著高于安全转出组（P＜0.05）。结论 APACHEⅡ评分适合用于评估结核性呼吸衰竭患者的病情并有助于选择适宜的通气方式。
[关键词] APACHEⅡ评分；结核性呼吸衰竭
[中图分类号] R521；563.8[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）27-157-02
Clinic Value of APACHEⅡon Evaluating Tuberculous Respiratory Failure Patients
HU MingZENG JieZHANG Yanlin
Tuberculosis Prevention and Cure Hospital of Wuhan City, Wuhan 430000, China
[Abstract] Objective To estimate the value of APACHEⅡon tuberculous respiratory failure patients. Methods All60 hospitalized patients selected from July 2006 to August 2010 were divided into oxygen group, noninvasive positive pressure ventilation group, and ventilation group with APACHEⅡused. The relationship of APACHEⅡscores with different therapy options and prognosis were statistical analyzed. Results The APACHEⅡscore of ventilation group was higher than that of oxygen group and double level noninvasive positive pressure ventilation group （P＜0.05） . The APACHEⅡscore of death group was higher than that of survival group （P＜0.05）. Conclusion APACHEⅡcan be applied to evaluate the tuberculous respiratory failure patients. It helps to find proper therapy and ventilation strategy.
[Key words] APACHEⅡ score；Tuberculous respiratory failure
结核性呼吸衰竭是由病灶广泛或多叶肺损毁的活动性肺结核而引起肺组织的实质性破坏，气道解剖结构改变，导致气道堵塞，气流不通畅。临床以严重缺氧和二氧化碳潴留多见，治疗困难，死亡率高。以往以内科药物保守治疗为主，由于其病理生理特点，长期以来，将结核性呼吸衰竭患者列为机械通气的禁忌症[1]，但建立人工气道，进行辅助或控制性机械通气是治疗呼吸衰竭的主要措施。近年来越来越多的报道[2]应用呼吸机机械通气治疗结核性呼吸衰竭患者，收到良好疗效，但在评估患者病情、把握机械通气的时机和方式上尚缺乏科学和量化的标准。本研究收集60例患者的临床资料，通过急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ评分系统）以分值的形式量化，探讨APACHEⅡ评分运用于评估结核性呼吸衰竭患者的病情和选择机械通气治疗时机和方式的适应性。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集2006年7月～2010年8月我院住院治疗结核性呼吸衰竭患者的病例，从中选择有完整病历记录且以肺部活动结核为主要就诊疾病（第一诊断）的病例；其中男31例，女29例，年龄54～79岁，平均（63.14±3.9）岁。其中浸润型肺结核12例；慢性纤维空洞型肺结核35例，其中一侧肺毁损29例；粟粒性肺结核11例。病程0.5～55年，平均（13.14±5.9）年。I型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭54例。其中抗酸分枝杆菌涂片阳性或BALF检出抗酸分支杆菌37例；菌阴肺结核23例。本次呼衰诱因：结核进展12例；肺结核合并细菌或真菌感染41例；合并HIV感染5例；气胸2例。同时并发肺气肿、肺大泡32例，肺源性心脏病38例(其中出现心衰18例)，肺性脑病26例，电解质紊乱42例，低蛋白血症39例。糖尿病29例，免疫抑制患者14例。排除标准：①肺性脑病以外的其他中枢神经疾病患者；②治疗期间因缺乏合作或其他原因放弃治疗自动出院者；③因致死性大咯血导致窒息、心脏骤停者。
收集60例结核性呼吸衰竭患者的临床资料，包括进入ICU后2h内的精神状况、神志，记录患者的生命体征，包括体温、心率、血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度，检查患者血常规、电解质、肝肾功能、血气分析等，按Knaus法[3] 根据生理学指标的最差值计算出急性生理学评分（APS）、年龄评分（YS）、慢性健康状况评分（CPS），计算出APACHE评分。按处置方法分为氧疗组、无创通气组、有创通气组。按预后分为安全转出及死亡组。
1.2 治疗方法
所有病例均按中华医学会结核病学分会2001年《肺结核诊断和治疗指南》给予抗结核治疗，同时给予常规内科治疗，包括抗感染、补液、营养支持、纠正水电解质紊乱等，气胸患者给予胸腔闭式引流。所有病例入院后均持续鼻导管低流量氧疗，氧流量（2～3）L/min。如病情改善，则维持原方案治疗至安全转出。如氧疗2h后，呼衰仍无纠正者，给予双水平正压无创通气，如病情改善，则维持原方案治疗至安全转出。如有以下情况，经积极治疗2h后呼衰不能纠正者、血流动力学不稳定（低血压、休克、心力衰竭）、自主呼吸抑制或消失者、颜面部损伤或畸形者、面罩不能耐受者、出现意识障碍者，给予气管插管并行有创通气。
1.3统计学处理
计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，均数间差别采用F检验；用SPSS软件对计数资料进行统计描述分析，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三种处置方式下患者APACHEⅡ评分比较
根据APACHEⅡ评分值进行比较后发现，随着APACHEⅡ分值的增加，患者应用机械通气的几率增加。3组比较存在差异（P＜0.05）。见表1。
有创通气组APACHEⅡ评分值高于无创通气组，有显著性差异 （t=1.696，P＜0.05），氧疗组APACHEⅡ评分值显著低于无创组（t=2.132，P＜0.05）及有创组（t=2.015，P＜0.05）。
表1三种处置方式下患者APACHEⅡ评分比较（χ±s）
组别 n 评分值
氧疗组 7 13.3±3.1
无创组 21 19.2±4.1
有创组 31 25.3±2.9
注：三组间比较具有统计学意义（P＜0.05）
2.2安全转出组和死亡组APACHEⅡ评分比较
死亡组和安全转出组之间APACHEⅡ评分有显著差异，死亡组明显高于安全转出组（t=6.879，P＜0.05）。见表2。
表2安全转出组和死亡组APACHEⅡ评分比较（χ±s）
组别 n 评分
安全转出组 44 22.4±3.3
死亡组 16 28.3±4.2
注：两组比较具有统计学意义（P＜0.05）
3讨论
结核性呼吸衰竭患者机体免疫力低，细胞免疫功能长期处于低下状态，病变广泛，可导致有效呼吸膜面积下降，引起肺的弥散功能降低，导致低氧血症，病变时间长可导致肺纤维化、肺小气道扭转变形以及支气管的炎症水肿，呼吸道分泌物不能及时排除，呼吸道堵塞，通气功能下降[4]。肺结核性呼吸衰竭病情较重，在此基础上更易继发各种肺部感染，易发生水、电解质失衡，甚至低钠低氯碱中毒，过去结核病呼吸衰竭一直为临床治疗的棘手问题。结核病呼吸衰竭不同于慢性阻塞性肺病引起的以通气功能障碍为主的呼吸衰竭，结核病呼衰常表现为换气和通气功能的双重障碍，临床以严重缺氧和二氧化碳潴留多见。目前机械通气已广泛应用于临床，使更多呼衰患者得到了有效的治疗。应用机械通气治疗结核性呼吸衰竭，改善患者的通气，保护肺功能，同时联合应用抗结核、抗感染、营养支持等治疗，从而提高结核性呼吸衰竭治疗的成功率。
有研究表明[5]，APACHEⅡ评分适用COPD患者的病情评估， 但目前尚无APACHEⅡ评分作为独立危险因素来划分结核性呼吸衰竭危险程度的报道。APACHEⅡ评分系统是目前广泛应用的对ICU患者疾病的危险程度和死亡情况进行评估的一种分值化定量化的方法[6]， APACHEⅡ评分系统[7]综合了患者的年龄、既往健康状况、生理参数进行加权、赋值，经过大量研究表明可更全面、科学地反映患者全身状况。国内钟松[8]等在 APACHEⅡ评分系统与慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者机械通气的相关性研究中提到，APACHEⅡ评分可能成为预测患者是否接受机械通气的量化标准。在氧合指数与慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者治疗的应用价值中提到APACHEⅡ评分与PaO2/FiO2都对COPD伴呼吸衰竭患者的机械通气治疗有预测价值，而且APACHEⅡ评分更有助于选择适宜的通气方式。由此可见，APACHEⅡ评分可认为能更全面地反映呼吸衰竭患者全身状况、作为评价患者病情的一种客观指标。
本研究发现，结核性呼吸衰竭患者在APACHE评分上有以下特点：①患者APACHEⅡ评分总分与病死率呈正相关，总分越高，病情越重，病死率越高，预后越差。②APS是APACHE预测评分系统的重要部分。APS在APACHEⅡ中含12项指标， 包括循环、呼吸、肝、肾、内分泌及神经系统指标，也包括血清K+、Na+、pH、HCO-3等内环境指标和体温、呼吸、心率。据报道，APACHEⅡ评分中APS每增高3分，实际病死率增加2.0%；超过20分者，多数患者难以存活。③APACHEⅡ分值的增加，患者应用机械通气的几率增加，而且有创通气组分值显著高于无创通气组。
目前结核性呼吸衰竭患者的治疗已从过去单纯常规药物治疗发展成在此基础上进行有氧无创通气和有创机械通气[9]。对于病情较重的患者选择机械通气治疗的时机，目前尚有争议。Plant等[10]进行的多中心研究提示若患者伴有中度呼吸性酸中毒，pH降到7.35伴PCO2增高时即可施行无创通气。本研究发现应用APACHEⅡ评分可对患者病情进行动态观察、科学客观评价治疗措施及效果，成为选择无创通气和有创通气的手段。研究结果提示，结核性呼吸衰竭患者，吸氧治疗、无创机械通气及有创机械通气治疗，其APACHEⅡ分值逐渐增加，患者的病情逐渐加重。因此有可能利用APACHEⅡ评分作为结核性呼吸衰竭患者机械通气的上机指征及评价预后的客观指标[ 11]。
[参考文献]
[1] 陈少贤. 呼吸机临床应用手册[M]. 上海：上海医科大学出版社，1995：47-48.
[2] 张耀亭，邱跃灵，吴燕华，等. 结核性呼吸衰竭的机械通气及纤支镜介入治疗[J]. 临床肺科杂志，2001，3（6）：3-4.
[3] KnausWA, Draper EA,Wagner DP, et al. APACHEⅡ：A severity ofdisease classification system[J]. Crit Care Med, 1985, 13（5）: 818-829.
[4] 张耀亭，邱跃灵，吴燕华，等. 结核性呼吸衰竭的机械通气策略[J]. 中国防痨杂志，2002，2（24）：12-13.
[5] Turkington PM, ElliottMW. Rationale for the use of non-inva-siveventilation in chronic ventilatory failure[ J]. Thorax, 2000, 55（8）: 417-423.
[6] 袁建章.从APACHE预测评分系统观察呼吸衰竭患者的临床特点[J].中国危重病急救医学1997，4 （9）：227-228.
[7] 徐喜媛. APACHEⅡ与TISS-28评分系统在慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭治疗中的预测价值[J].中国实用内科杂志，2009，12（29）：1122-1123.
[8] 钟松，张浩，张连东.APACHEⅡ评分系统与慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者机械通气的相关性研究[J]. 临床肺科杂志，2007，12（9）：924-925.
[9] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[10] PlantPK, Owen JL, ElliottMW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive p；ulmonary dissension general respiratory wards： a multicentre randomized controlled trial[J]. Lancet, 2000, 355 (1): 1931-1935.
[11] 王慧敏，何慧洁，张冬，等.APACHEⅡ评分对AECOPD患者预后的应用价值[J].中国当代医药，2011，18（16）：47-48.
（收稿日期：2011-07-19）
