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[摘要] 目的 比较不同手术方法对胆结石患者免疫状态的影响。方法 将80例胆结石患者按随机数字表法分为传统组和腹腔镜组，每组40例。分别于术前1d和术后3d抽取外周静脉血检测IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、C3、C4、CD4+/CD8+。同时观察手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院天数、并发症等临床指标。结果 两组均顺利完成手术，腹腔镜组无一例中转开腹。腹腔镜组的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院天数、并发症发生率均低于传统组（P＜0.01）；腹腔镜组术后3d的IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、C3、C4，CD4+/CD8+均高于传统组（P＜0.01）。结论 与传统开放手术相比，腹腔镜手术治疗胆结石具有手术切口小、术中出血少、术后肠道功能恢复快、住院时间短、对机体免疫功能影响小等特点，体现了腹腔镜胆道手术的微创性。
[关键词] 胆结石；腹腔镜；免疫
[中图分类号] R657.4+4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-156-02
Effects of Different Operating Methods on the Immune Status of Patients with Gallstones
LIN Muqing JIANG Siping HU Zhenghua YANG Yanqing MAO Jinshui YU Qiang
The People"s Hospital of Changshan County in Zhejiang Province，Changshan 324200，China
[Abstract] Objective To compare the effects on the immune status of patients with gallstones by different surgical methods. Methods All of 80 patients with gallstones were randomly divided into the traditional group and the laparoscopic group，40 cases in each group. Peripheral blood samples were collected 1d preoperative and 3d postoperative respectively to detect IgG，IgA，IgM，CD3+，CD4+，CD8+，C3，C4，CD4+/CD8+. The operative time，blood loss，intestinal function recovery time，hospital stay，complications and other clinical indicators were observed. Results Both groups were successfully operated，and there was no case of conversion to open surgery in laparoscopic group. Laparoscopic operative time，blood loss，intestinal function recovery time，length of stay，complication rate were lower than that of the conventional group（P＜0.01） respectively. IgG，IgA，IgM，CD3+，CD4+，CD8+，C3，C4，CD4+/CD8+ of laparoscopic surgery 3d after operation were higher than that of the traditional group（P＜0.01）. Conclusion Compared with traditional open surgery，laparoscopic surgery for gallstones have a small incision，less bleeding，faster recovery of bowel function after surgery，shorter hospital stay，little effect on immune function and other features，and reflects the laparoscopic minimally invasive for biliary tract surgery.
[Key words] Gallstones；Laparoscopy；Immune
胆结石病又称胆系结石病或胆石症，是胆道系统的常见病，胆结石应以预防为主，发病后应及时治疗，手术是治疗胆结石的有效方法之一，手术方法包括传统开放手术和近年来广泛开展的腹腔镜微创手术[1，2]。不同手术方法对患者的免疫功能有不同的影响，手术对机体免疫的影响主要表现为免疫抑制，免疫抑制易导致机体并发院内感染及肿瘤扩散，因此认识手术对机体免疫的影响极为重要。本研究比较了两种手术方法对胆结石患者免疫功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年6月～2011年5月间在我科住院需行手术治疗的80例胆结石患者，其中男58例，女22例，年龄42～70岁，平均（57.0±7.5）岁。临床表现均有腹痛，部分有黄疸及发热；B超等检查均提示胆总管扩张，直径1.2～2.6cm，平均1.3cm。胆囊结石65例、肝内胆管结石10例、胆总管结石5例。按随机数字表法分为传统组和腹腔镜组，每组40例，两组患者在年龄、性别构成、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者术前1d控制饮食，进行常规术前准备。两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉，传统组采用右上腹经腹直肌切口，腹腔镜组采用标准的四孔法，胆囊切除术、胆囊切除术+胆总管切开探查取石+“T”管引流。具体步骤是：（1）先用5mm迷你腹腔镜探查，了解腹腔的一般情况及胆囊的位置、大小、与周围组织有无粘连、有无异常新生物。（2）在腹腔镜监视下定位胆囊底部的体表投影，再在胆囊底部的体表投影做2cm以内的小切口进入腹腔，将胆囊底部牵拉至术口。（3）在胆囊底部作0.5～1.0cm切口，了解胆汁的情况及胆囊壁的厚度，于胆囊底部切口放入比胆道镜大2F的专利薄鞘作为胆道镜通道，鞘管的固定采用荷包缝合。（4）胆道软镜联合应用胆道硬镜以了解胆囊黏膜的情况、胆囊结石的数量、大小及位置。并用取石网篮及专利结石箱取净结石、活检钳摘除息肉。对于巨大结石及胆囊管嵌顿结石，可用活检钳夹碎或气压弹道碎石后取出。（5）再次检查胆囊内无结石及息肉残留，胆囊管口有胆汁不断涌入胆囊腔。（6）拔出胆道镜，用可吸收缝线全层缝合胆囊切口，逐层缝合右上腹壁切口，皮肤及脐部小切口用医用粘涂胶粘合，无需拆线。
1.3 观察指标及标本采集
分别于术前1d、术后3d抽取患者早晨外周空腹静脉血3mL，用2%乙二胺四乙酸二钠（EDTANa2）抗凝，常规离心分离血清后检测IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、C3、C4。采用单向免疫扩散法检测IgG、IgA、IgM、C3、C4；采用流式细胞仪法检测血清T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。同时观察并比较两组的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院天数、并发症等。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组内配对t检验，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床观察指标的比较
两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组无一例中转开腹。腹腔镜组的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院天数、并发症发生率均低于传统组（P＜0.01）。见表1。
3 讨论
创伤与免疫密切相关，外科手术所致的创伤会不同程度地干扰机体的免疫功能，表现为以抗感染的免疫防御功能减弱，包括吞噬细胞的趋化活性下降、抗原递呈功能减弱、IL-2合成和释放减少造成淋巴细胞活性受抑等。免疫抑制程度与外科手术创伤程度密切相关，创伤越严重，免疫抑制时间越长，术后并发感染或脓毒血症所致的病死率越高[3，4]。同时机体又表现出以肿瘤坏死因子、白细胞介素-6升高为代表的全身性炎症反应。当创伤程度较轻时，上述变化可能较轻，并局限于局部，当机体受到严重创伤后，双向性功能紊乱表现较为突出，且与创伤程度呈正相关。
本研究结果显示，腹腔镜组机体免疫球蛋白IgG、IgA、IgM术后3d虽较术前有不同程度的降低，但均较传统组高（P＜0.01），说明腹腔镜组对机体创伤和免疫功能的影响比开放手术小，进一步表明了创伤程度与机体免疫抑制程度相关[5]。术前腹腔镜组和传统组淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平差异无统计学意义，术后3d腹腔镜组虽然淋巴细胞亚群仍未恢复到术前水平，但均较传统组下降少（P＜0.01），提示开放手术后出现免疫功能损害，腹腔镜手术由于是微创手术，创伤小，对机体细胞免疫功能的影响较小。其机制可能与高压气腹刺激和高碳酸血症引起机体应激反应，使T淋巴细胞功能增强有关[6，7]。术前腹腔镜组和传统组淋巴细胞亚群C3、C4水平差异无统计学意义，术后3d腹腔镜组虽然C3、C4基本恢复到术前水平，而传统组水平仍然较低，说明腹腔镜微创组术后C3、C4恢复较快，这可能与CO2气腹刺激、吸收及高碳酸血症引起内环境的变化，肝脏产生C3、C4，增加患者的免疫功能，保护机体的免疫系统有关[8]。
综上所述，与传统开放手术相比，腹腔镜治疗胆结石具有手术切口小、术中出血少、术后肠道功能恢复快、住院时间短、对机体免疫功能影响小等特点，体现了腹腔镜胆道手术的微创性，且能达到与开腹手术同样的治疗效果。由于腹腔镜手术能保护机体的免疫功能，从而有效减少了术后并发症的发生，更适合于糖尿病、白细胞数量低下、高龄和肥胖患者等术后易发生感染的人群，临床应用前景广阔，是未来治疗胆道疾病的发展方向。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-09-19）
