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[摘要]目的 探讨主动脉腔内隔绝术的DSA技术配合方法。方法 对20例主动脉病变患者行主动脉腔内隔绝术，并做好DSA技术配合。结果 20例主动脉腔内隔绝术均获成功。疗效满意，恢复良好。结论 完善的DSA技术配合是主动脉腔内隔绝术成功的关键。
[关键词] 主动脉；腔内隔绝术；数字减影；血管造影
[中图分类号]R543.1[文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011）20-94-02
随着血管内介入诊疗技术的飞速发展，主动脉腔内隔绝术（endovascular gaffing exclusion，EVGE）给主动脉夹层动脉瘤（thoracic aortic dissecting aneurysm，TAD）和腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）等主动脉疾病的治疗带来了很大的技术进步[1～3]。良好的硬件设施和完善的DSA技术配合是手术成功的保障。2007年9月～2011年2月，我们对20例主动脉病变患者行主动脉腔内隔绝术，并做好DSA技术配合，治疗效果满意，现将DSA技术配合体会报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组20例，男19例，女1例。年龄30～70岁，中位年龄48岁。其中TAD 13例，均为StanfordB型。胸主动脉瘤2例，AAA 5例。临床表现为刀割样胸背痛或腰腹痛13例，胸部闷痛3倒，腹痛2例。所有患者均经CTA、MRI和B超等影像学检查确诊。其中并存冠心病10例，高血压病10例，糖尿病2例。
1.2手术方法
采用GE公司INOVA2100数字减影机，ADW 4.2图像工作站。术中经左肱动脉或健侧股动脉将多侧孔测量导管缓慢送入主动脉，手推造影确定导管在真腔后，行正位和左前斜45°～60°主动脉全程分段造影[对比剂总量（25～45 ）mL/次，流率（15～20） mL/s，压力500～700 psi]，夹层裂口位置如显示不佳，需调整角度造影，必要时行旋转DSA造影。将DSA造影与术前CTA相结合，进一步明确分型。如符合EVGE的适应证，则行静脉全麻，常规健侧股动脉切开，暴露分离切开一侧股总动脉并阻断血流，沿切口引入导丝及导管，经手推造影证实位于主动脉真腔内，送入280cm长的加强交换导丝，依造影测量数据和病变特点，置入相应长度和口径覆膜支架（Talant或上海微创），以硝普钠控制性降压至收缩压为80～90mmHg，透视下定位并释放支架于预定位置，记忆合金支架自动张开，近端不影响左锁骨下动脉开口，远端固定于夹层内膜破口以远。造影复查如果两端存在内漏可再次置入另一支架以封闭内漏，血管壁与支架贴覆不良或有较明显渗漏时，可用适应性球囊逐段扩张支架使之与血管壁紧密贴合，再次造影复查了解真、假腔及主动脉弓诸分支显影情况。主动脉瘤的手术操作步骤与以上近似。术后继续静脉予硝普纳降压，持续监护，口服降压药物辅助。常规使用抗生素、监测有无贫血及其他并发症。术后随访2周～3个月，了解生存情况，支架位置和形态，有无渗漏及夹层假腔内血栓形成情况以及所有与手术相关的并发症。随访的影像学检查方法为MRI或主动脉CTA。
2结果
本组 20 例EVGE术均一次手术成功。共置入覆膜支架20枚。全组术后无截瘫发生；术后2d死亡1例（多脏器功能衰竭），19例治疗后2～8周（平均28d）复查主动脉CTA未见明显支架移位或渗漏。随访3个月～1年（平均6个月）患者未出现相关的并发症，生存质量满意。
3讨论
3.1DSA技术配合
设备常规维护DSA机是介入室的核心设备，辅助设备有高压注射器、除颤仪、心电监护仪等，这些设备的顺利运行是手术成功开展的保障。应配有专门空调和抽湿机以便维持温度18 ℃～27 ℃，湿度40%～70%；应防尘，限制无关人员进入或换鞋以便保护光电元件，防止静电场吸附灰尘，造成散热不良和性能不稳；电源必须稳定，配备独立电源和不间断电源，保证计算机的安全；定期检查X射线发生装置，检测和校准kV、MA、S等技术参数；定期检查C形臂、导管床等设备的机械性能机械运动部件，确保运动灵敏，工作可靠； X射线发生装置与控制计算机之间通信畅通；高压注射器应定期检测和校准，诸如压力、注射量、注射率等相关参数；高压注射器与X射线控制器之间控制电缆连接正常；科学管理设备文件，熟悉设备性能和常见故障排除方法，做好维修记录[4]。
3.2与手术医师的配合
术前阅读手术申请单要认真，熟悉手术内容和操作医生，为了更好配合，要了解手术过程和医生习惯；严格按照程序开机、自检以便保证DSA及相应设备的正常工作；阅读病历，了解患者状况，将CT、MRI、X片影像资料准备好，以便医生随时回顾、对照病变部位大小等；向会诊专家详细告知机器性能和使用方法，以便保证手术质量同时保障机器安全使用。术中认真核对患者资料，做好登记；根据手术内容选择相应技术条件，减影还是电影或透视等，采集帧数、曝光条件、视野大小等等；准确设计体位，训练患者呼吸，设定造影剂流率、总量、压力等，选择减影方式，做好影像采集；透视中控制相应的照射野，调整对比度，密切注视医生的操作，发现异常，及时提醒[5，6]，了解要求，立刻联系护士。熟练应用计算机工作站，调节适当窗宽、窗位，做好测量等图像后处理工作以满足临床医生的要求；根据自己专业知识特长，在诊疗中适当提出参考意见，以便介入手术顺利完成。
通过20例EVGE术的技术配合，总结出以下要点：①寻找主动脉内膜的破口。寻找TAD的破口是确定分型和治疗方案的前提。患者术前的CTA结合多角度重建能确定大多数破口的位置，但是因为TAD进展迅速，主动脉造影所见也会有所差别。一般采取左前斜45°～60°能够最大程度地展示主动脉弓，但如果显示不理想，要继续变换角度并结合三维DSA。造影剂“喷射征”是一个主要征象。如果经股动脉插管不易进入夹层真腔，导致造影困难，可改用经肱动脉插管造影。②真假腔的鉴别。主动脉造影显示假腔常大于真腔，收缩期压缩，收缩期正向血流减少或出现反流，常位于主动脉弓外圈，常见附壁血栓。分支动脉常开口于真腔，但内膜有多个破口时，也可开口于假腔。但肋间动脉极少开口于假腔，可作为一个较有效的鉴别点。③管腔的测量。CT断层图像上测量的破裂口至左锁骨下动脉的距离、主动脉弓直径、腹主动脉近端瘤颈长度以及瘤体长度均小于主动脉造影的测量结果，可能于主动脉的迂曲以及夹层的形态不规则有关。因此造影中的精确测量更为重要[7]。要精确选取金标导管的标志点，尽量避开导管抖动、迂曲、主动脉搏动、呼吸动度等干扰因素。④对比剂流率、总量、压力的选择。对比剂总量一般（25～45）mL/次，流率（15～20 ）mL/s，压力500～700 psi。需根据患者的术前CT所见、病情、体型等灵活调整。如果主动脉较细，对比剂量可以小一点。如果主动脉较粗，对比剂量可以大一点，但压力可以低一些，以免出现主动脉破裂等严重并发症。术后应主动协助医生护士包扎伤口、搬移患者安全回病房，打印照片、刻录光盘、整理影像资料等。另外将所应用的设备关机归位。主动完成力所能及的工作。
3.3与护理人员的配合
护士的工作比较繁忙而繁琐，却非常重要。作为介入室技师应严格要求自己，要在完成本职工作同时，积极配合帮助护士工作，维护好秩序。可以帮助抬送患者、协助医生与家属的信息沟通，做好仪器的电线连接、术后整理。患者生命体征的监护、参与危重患者的抢救等等不涉及专业的事情，以患者为中心，发扬团队精神，做好每一次诊疗技术工作。
EVGE术是治疗主动脉夹层和主动脉瘤的有效方法。通过掌握该手术的治疗特点，加强DSA技术配合，术前全面细致的准备，术中积极应对手术医师的要求，充分发挥DSA设备的性能，使患者处于最佳治疗状态，能够保证EVGE术准确、安全、成功，提高患者的生存质量。
[参考文献]
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[5] 娄桂花，曹玉汉 ， 刘秀娥. 主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术12例护理配合[J].齐鲁护理杂志，2010，16（17）：111-112.
[6] 陈培雪 ， 赖淑蓉 ， 杨云英 . 主动脉夹层腔内修复术后观察及护理[J].中国医药导报，2010，7（22）：149-150.
[7] 杨春江，熊吉信.腔内隔绝治疗胸主动脉夹层动脉瘤19例临床观察[J]. 临床和实验医学杂志，2009，8（11）：40-41.
（收稿日期：2011-04-20）
