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谢育韬 郭丹铃 陈映雪 张植凯 陆琼霞 吴丽曼
（汕头市中心医院妇产科，广东 汕头 515000）
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是女性在妊娠期发生的糖耐量异常，对母婴健康均产生不良影响。我国GDM发生率高达l8.9%，目前GDM需要在妊娠24～28周通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断。若能早一步在孕早期进行预测GDM，则可提前通过饮食、运动干预，降低GDM的发病风险。中国内脏脂肪指数（Chinese visceral adiposity index，CVAI），是结合亚洲人体脂分布特点运用二元线线性逻辑回归模型创造出的内脏脂肪评估指标[1]。CVAI结合了年龄，综合反映了人体测量指标和代谢指标，国内已有研究将该指数非孕妇女，能较准确评估糖尿病风险[2]。本研究将CVAI值应用于孕妇群体，旨在探讨其与妊娠期糖尿病（GDM）的相关性及对不同孕周的预测性。
1.1 一般资料 选择2020年12月至2021年9月在汕头市中心医院产科门诊建档的孕12～20周单胎妊娠孕妇903例作为研究对象，把其中按孕周分组分为3组。第一组为12～14周264例，第二组为14+1～17周441例，第三组为17+1～20周298例。排除标准：妊娠前糖尿病；
慢性高血压或冠心病；
严重肝、肾功能不全。
1.2 方法 ①资料收集：孕妇的身高、体质量、腰围、空腹血清高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和三酰甘油（triglyceride，TG）。计算每例孕妇CVAI值，计算公式：CVAI=-187.32+1.71×年龄+4.23×体质量指数+1.12×腰围+39.76×Log10TG-11.66×HDL-C[1]。②GDM的诊断：根据妊娠24～28周75 g OGTT试验结果诊断是否合并GDM。诊断标准为：空腹及服糖后1、2 h血糖分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何1项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM[3]。根据OGTT结果，将研究对象分为GDM组和非GDM组，分组探讨两组的BMI、LDL-C、OGTT血糖水平和CVAI值的差异。③通过ROC曲线分析CVAI值对GDM的预测价值并寻找最佳阈值。
1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0进行统计分析，连续变量资料采用（）表示，组间差异比较采用独立样本间t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。使用Medcalc 19.0软件绘制ROC曲线分析CVAI值对GDM的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义，取Youden指数（Youden指数=敏感度+特异度-1）最大时的CVAI值为最佳阈值。
2.1 基本资料 第一组：164例孕妇中有28例合并GDM，另外136例孕妇未合并GDM，GDM组的平均BMI、年龄及CVAI均显著高于非GDM组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。第二组：441例孕妇中有81例合并GDM，另外360例孕妇未合并GDM，GDM组的只有TG平均显著高于非GDM组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。第三组：298例孕妇中有53例合并GDM，另外245例孕妇未合并GDM，GDM组的平均BMI、TG、HDL-C，年龄及CVAI均显著高于非GDM组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表1 GDM组和非GDM组的临床资料对比（）
表1 GDM组和非GDM组的临床资料对比（）
表2 GDM组和非GDM组的临床资料对比（）
表2 GDM组和非GDM组的临床资料对比（）
表3 GDM组和非GDM组的临床资料对比（）
表3 GDM组和非GDM组的临床资料对比（）
2.2 利用CVAI值预测GDM的结果分析 第一组GDM：诊断阈值＞37.757，诊断灵敏度60.7%，特异度79.3%，曲线下面积AUC 70.8%（P=0.0002），见图1。第三组GDM：诊断阈值＞44.7954，诊断灵敏度75.5%，特异度73.8%，曲线下面积AUC 78.7%（P＜0.0001），见图2。
图1 第一组应用CVAI值预测GDM的结果
图2 第三组应用CVAI值预测GDM的结果
妊娠期是一种极为特殊而且复杂的人体生理过程。在这一时间段内，机体内的各个组织对于胰岛素的敏感性会发生一定的下降，而这使得处于妊娠期的妇女中普遍会出现胰岛素抵抗。从另一个角度看，伴随着居民生活水准的不断升高，人们对于下一代不断加以重视，导致处于妊娠期的那些孕妇经常能够进食一些热量极高、高蛋白的食物，进食获取的能量远超于机体正常新陈代谢所需的能量，进而不断刺激体内的胰岛，使其分泌出更多的胰岛素去维持体内正常的血糖平衡，而这也会加重β细胞自身的负担。如果胰岛β细胞出现受损的情况，而身体自身的代谢平衡一旦被打破，同时胰岛素的分泌量又不足，就会导致糖尿病[3]。关于GDM的发病原因还没有统一的定论。但是普遍认为GDM的主要发生原因与孕妇体内的胎盘生乳素、肾上腺糖皮质激素、催乳素、孕激素等水平不断上升，其对人体的抗胰岛素的拮抗作用也在不断加强，这就容易引发孕妇产生糖尿病。但是近年来的研究指出，GDM的产生是特殊身体环境下多种因素导致的结果，和遗传因素、环境因素、饮食因素等都有密切的联系。
CVAI是与亚洲人身体内部的脂肪分布特征相结合，并通过二元线性回归模型构建出了有关中国人群的内脏脂肪评价参数。在这项指标中，不仅与实际年龄进行了有效结合，同时也参照了机体的各项检测指标以及代谢参数。因为多方面的因素影响（如人种等），我国与西方国家人群之间相对比来看，虽说国人的BMI值不高，然而由于内脏当中含有过多脂肪而导致的胰岛素抑制性现象是非常多见的。对于超重以及肥胖进行评估时多以BMI作为评价指标，然而这项指标无法对内脏当中所含脂肪的分布情况进行有效、客观的评测，但在诊断代谢性疾病是脂肪分布确实是非常重要的风险独立因素，降低腰腹部位的脂肪含量，能够有效缓解胰岛素抵抗以及炎症等情况。对内脏脂肪进行监测时所依据的金标准MRI，不仅价格高昂并且操作过程十分繁杂，所以找寻一项能够简单测定我国人群内脏脂肪分布以及功能的临床参数对控制糖尿病的出现具有非常重大的价值。因此，来自我国的学者构建出肥胖-内脏脂肪指数这一临床指标。在研究横断面的过程中发现相较于其他类型的肥胖参数，CVAI具有更强的内脏肥胖识别能力[4]。除体质量指数、腰围、年龄外，还纳入了三酰甘油、高密度脂蛋白2项生化指标。国内的1项前瞻性研究表明[2]，与其他肥胖指标相比，在对一般人群进行糖尿病的预测工作中，CVAI所具有的优势是多方面的：①在对5年内出现糖尿病的进行预测时所具有的能力非常强，且具有非常大的曲线下积分面积，无论是哪一类人群，以及是不是存在异常代谢的人群，CVAI都具有非常强大的预测能力。②在计算CVAI 时所使用的公式当中有着非常多关于糖尿病的影响要素，如周围性肥胖BMI等。徐怿琳等[4]研究结果提示，在评估我国中老年人群的胰岛素敏感性以及糖代谢时CVAI是最简单易行的指标。GDM与2型糖尿病相比，有许多相同的高危因素，包括孕前或孕早期肥胖、血脂代谢异常，其中向心性肥胖被认为是重要的高危因素。由于国外指南均推荐在妊娠24～28周的OGTT作为GDM的诊断方法。OGTT为妊娠24周后进行，检测时间较为滞后，在这一时间点被筛出存在阳性表现的妊娠妇女，可能已经较长时间处于血糖代谢紊乱状态，部分出现巨大儿、体质量增加等并合并症，介入治疗有时会无法实现最佳的疗效[3]。若能早一步在孕早期进行预测GDM，则可提前通过饮食、运动干预，调整糖尿病的高危因素，尤其是肥胖，从而达到降低GDM的发病风险。若能通过良好的指标提前在妊娠早中期进行预测具有重要的意义。
综上所述，CVAI值对孕12～14周，17+1～20周孕妇的GDM的发生均有预测作用，对17+1～20周的孕妇GDM的发生预测价值最高。
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