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林秀珠
（福建医科大学附属第一医院护理部，福建 福州 350004）
宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，临床治疗以外科手术为首选。但膀胱位于子宫前，术中麻醉状态下患者无法自主排尿，持续尿液积蓄会使膀胱增大，不仅遮挡手术视野，而且容易发生术中损伤，因此宫颈癌术前要放置导尿管，术中持续排空膀胱，这对于术中液体出量监测以及避免麻醉对泌尿功能造成负面影响也具有积极的作用[1]。另外，宫颈癌手术会干扰泌尿系，加之麻醉药物、体位、心理、排尿习惯改变等因素影响，患者术后早期容易出现排尿障碍，传统方法一般是在宫颈癌术后留置导尿管2周，以防止尿潴留[2]。但尿管置入属于侵入性操作，会挤压和刺激尿道黏膜局部引起损伤，导致水肿、炎症、防御力降低等，引起患者不适的同时，也会增加尿路感染风险[3]。因此，在条件允许的情况下，建议尽量缩短患者尿管留置时间。近年的研究发现，术后1周拔除导尿管不会增加尿潴留，亦对减少尿路感染、促进患者早期康复有益[4]。现以我院近年收治宫颈癌手术患者为例分析探讨，以期为患者术后早期拔除尿管提供依据。
1.1 一般资料 从2019年1月至2022年1月我院收治宫颈癌患者中抽取104例为研究对象，以随机数表法分为两组。试验组（52例）：年龄27～68岁，平均（54.31±8.97）岁；
鳞癌37例，腺癌9例，鳞腺癌6例；
TNMⅠa期13例，Ⅰb期12例，Ⅱa期14例，Ⅱb期13例；
手术时间130～185 min，平均（148.62±19.71）min。对照组（52例）：年龄26～70岁，平均（52.96±10.33）岁；
鳞癌36例，腺癌11例，鳞腺癌5例；
TNMⅠa期14例，Ⅰb期14例，Ⅱa期11例，Ⅱb期13例；
手术时间135～175 min，平均（149.34±20.57）min。本研究获伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 排除标准：①依据《国际妇产科联盟（FIGO）2018癌症报告：宫颈癌新分期及诊治指南》标准[5]，TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期的宫颈癌。②以全身麻醉下腹腔镜宫颈癌根治术进行治疗，手术过程顺利。③年龄18～70岁。④认知功能正常，可自主配合排尿训练。排除标准：①术后留置输尿管支架管。②术后病情变化，不宜早期拔除尿管。③合并其他严重内科疾病，一般状况差。④术前合并泌尿系感染。⑤既往尿路系统功能障碍病史。
1.3 方法 两组患者均预先接受排尿训练，具体方法：①饮水后排尿，做正常排尿动作，指导憋气用腹压排尿，同时以手按压下腹部，以帮助尿液排尽，减少残余尿量。②指导患者锻炼腹肌，呼气时收缩腹部保持3～5 s，然后缓慢吸气放松，循环往复，增强腹肌和膈肌的收缩力，增强排尿动力，每次10 min，每日6次。③指导患者缩肛运动，保持3～5 s后吸气放松，有规律的收缩盆底肌，每次10 min，每日6次。术中麻醉起效后，为患者留置导尿管，按照一般流程完成手术，术后携带尿管返回病房，予以常规护理，包括妥善固定尿袋尿管、保持尿管通畅、定期尿道外口消毒等。术后1周，拔除试验组患者的导尿管；
术后2周，拔除对照组患者的导尿管。在尿管拔除后，指导患者合理饮水，严密监测入量，同时指导患者排尿，采用腹部按摩、腹部热敷、听流水声、温水冲洗外阴等物理方法进行诱导。诱导排尿无效者，遵医嘱再次置管。
1.4 观察指标
1.4.1 排尿效果 记录两组尿管拔除后的首次排尿等待时间与首次排尿量。第3次自行排尿后，以GE Voluson S6彩色超声诊断仪测定两组膀胱内残余尿量。
1.4.2 并发症发生率与尿管重置率 并发症包括尿路感染和尿潴留。尿路感染判定标准：尿常规白细胞阳性，尿细菌培养阳性。尿潴留判定标准：尿管拔除后6 h内未自行排或残尿量＞105 L。尿管重置标准：尿潴留后通过物理方法诱导排尿，观察排尿、复测残余尿量仍不理想者，二次予以留置导尿术[6]。
1.4.3 术后康复指标 比较观察两组术后至下床活动时间与术后住院时间。
1.4.4 生命质量 采用欧洲癌症研究治疗组织生命质量测定量表（Quality of Life Questionnaire Core 30，QLQ-C30），于术前及术后3 d时进行评价，量表共30题，采用1～4分4级评分法，结果百分制换算，得分越低，生活质量越好[7]。
1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；
计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；
P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 排尿效果评价 试验组首次排尿等待时间、首次排尿量与尿液残余量同对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组干预后排尿效果比较（）
表1 两组干预后排尿效果比较（）
2.2 并发症发生率与尿管重置情况 试验组尿路感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组尿潴留发生率与尿管重置率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组并发症发生率与尿管重置率比较[n（%）]
2.3 术后康复指标 试验组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组术后康复指标比较（）
表3 两组术后康复指标比较（）
2.4 生活质量 试验组干预后QLQ-C30评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组干预前后QLQ-C30评分比较（分，）
表4 两组干预前后QLQ-C30评分比较（分，）
宫颈癌属于妇科大型手术，留置尿管是术中常规操作，这主要是因为，宫颈位于盆腔，邻近膀胱，在手术过程中膀胱蓄尿持续充盈变大，会影响手术视野，也容易导致术中膀胱损伤，留置尿管可以减少手术与膀胱的相互干扰，确保手术的顺利进行及后续患者顺利排尿。术后早期患者仍处于麻醉状态，膀胱无法自行收缩，因此患者无法自行排尿，导尿可以帮助解决患者术后排尿问题，给患者充分的时间卧床休息。部分患者术后需要准确测量尿量，留置大尿管也可以帮助医师了解患者肾脏产尿量，从而判断患者术后恢复情况[7]。另外，尿潴留是宫颈癌术后患者常见问题，与宫颈癌根治术切断了支配膀胱、输尿管及尿道的盆腔神经丛，引起神经性膀胱麻痹有关，患者术后排尿反射中断，逼尿肌反射差，因此术后早期排尿障碍，留置尿管也可以帮助患者更好的度过恢复期。
传统认为，宫颈癌患者术后如果过早的拔除导尿管，拔管时引起患者排尿障碍的原发病病因尚未治愈，则会增加患者术后尿潴留风险[8-9]。一旦患者术后出现尿潴留，则多需要进行二次置管，会增加患者尿路侵入性损伤。但长时间携带导尿管自行导尿，患者的膀胱会长时间处于空虚状态，久而久之会导致膀胱萎缩、尿容量减少，影响患者膀胱功能。另外，长时间留置导尿管，尿道内的分泌物也无法及时排出，细菌容易经导尿管管壁和尿道口入侵，引起顺行或逆行性的泌尿系感染，导致尿道疼痛、小腹疼痛、反复发热等症。此外，长时间留置导尿管，膀胱缺少排尿刺激，如果缺少膀胱功能训练，同样也会引起尿潴留。有研究指出，尿管留置时间同尿路感染发生率呈正相关关系，缩短尿管留置时间，可以有效减少尿路逆行感染[10]。因此，术后拔除导尿管时机成为关注和研究的重点。
目前，关于宫颈癌术后导尿管拔除时机的研究较少，但是有诸多其他类型手术。术后早期拔除尿管，被证实不会明显增加尿潴留，同时对预防泌尿系感染及促进早期康复有益[10-12]。相关研究结果显示，在拔管后小便自解率、首次排尿尿路刺激征发生率、排尿疼痛与尿潴留发生率同72 h拔管患者无明显差异，泌尿感染发生率明显降低[13]。孟庆慧等[14]研究认为，早期拔管可以减少尿潴留，改善患者术后情绪和生活质量。本次临床研究中，试验组首次排尿等待时间、首次排尿量、尿液残余量与术后尿潴留发生率均差异无统计学意义（P＞0.05），提示术后1周拔除导尿管，患者的排尿功能同1周拔除尿管者基本相当。但是试验组尿路感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），证实早期拔除尿管对预防和减少泌尿系感染具有积极作用。另外，试验组术后住院时间短于对照组，QLQ-C30评分高于对照组，考虑原因在于早期拔除尿管，可以减少对行动的干扰，同时提高患者舒适度，进一步验证了早期拔除尿管的作用与优势。需要注意的是，为了有效预防尿管拔除后患者出现尿潴留症状，在留置尿管期间可指导患者进行盆底肌肉锻炼，包括缩肛运动、排尿中断训练，以提高膀胱内外括约肌与尿肌的收缩与协调能力。在术后应早期下床活动，促进肠功能恢复，合并糖尿病患者高血糖也会引起自主神经功能紊乱，需低糖饮食，合理控制血糖，对预防早期拔管后尿潴留有益。此外，在尿管拔除后，应积极锻炼患者自主排尿，可通过按摩、外阴部热敷、听流水声等方式刺激排尿能力，注意避免久坐压迫，有助于提高患者一次性拔管成功率，更好的促进患者术后早期康复。
综上所述，宫颈癌术后早期拔除导尿管可以减少尿路感染，同时促进早期活动和康复，而且不增加尿潴留及尿管重置风险。
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